毋占新 任来成 郭超

肾积水是泌尿外科的常见病之一，尿路梗阻是造成肾积水的主要原因。引起尿路梗阻的原因很多，如先天性畸形、结石、肿瘤、炎症等[1]。从发生部位而言，自肾至尿路口，任何部位都可发生梗阻，临床上常见的是输尿管梗阻，尤以部分梗阻最为常见。如不及时解除梗阻，将会对肾功能造成严重破坏，甚至引起整个肾功能的丧失[2]。目前国内外对输尿管梗阻的研究主要集中在梗阻解除前，而对梗阻解除后肾功能的恢复情况研究少，并且缺乏系统性、连贯性。笔者之前对输尿管梗阻解除前肾脏的病理及肾功能的变化情况已做了详细的研究[3]，本研究现通过检测梗阻侧肾肾盂尿中视黄醇结合蛋白（RBP）、白蛋白（Alb）水平变化，对输尿管梗阻解除后肾功能的恢复情况进行详细、系统的研究，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 实验动物和分组 健康新西兰雄性大白兔102只，10周龄，体重2～3 kg（由山西医科大学动物实验中心提供）。所有兔均单笼，标准兔饲料喂养，实验期间自由饮水、摄食。随机分为假手术组（n=6）和手术组（n=96），手术组随机平均分成梗阻1、2、4、8周组，每组24只，每组再随机平均分成梗阻解除后0、1、2、4周4个时间点，每个时间点6只。

1.2 动物模型 1.5%戊巴比妥钠35 mg/kg腹腔注射麻醉。术前1 d禁食，饮水不限，一切手术严格无菌操作，假手术组：麻醉成功后，俯卧位，沿脊柱左侧直切口，在肌间隙间钝性分离，顺腰大肌找到输尿管，游离后复位，丝线缝扎手术切口。手术组：同假手术组，用相同方法分离出肾盂和输尿管后，将一根长约lcm内径1mm的聚乙烯塑料管纵形剖开，在肾盂输尿管连接部下约lcm处把输尿管套人其中，两端用1号丝线结扎固定，留足够长线以便解除梗阻时辨认，还原输尿管，依次缝合。术后肌注抗生素抗感染3 d，并在术前相同的饲养条件下饲养。然后A、B、C、D四组再分别在相应时间点，在无菌条件下同前法麻醉，切开、暴露梗阻部位，找到上次手术留置残线，解开线结，将塑料管从输尿管上松解下来，观察输尿管引流通畅后，关闭切口，抗感染及饲养同前[4]。

1.3 尿液标本收集及尿RBP、Alb、Cr检测 麻醉动物，分离梗阻侧肾，注射器抽取肾盂尿。所有尿液以1500 r/min离心5 min后取上清液,pH=6.0～7.5，-80℃超低温冰箱保存待检。尿RBP采用免疫透射比浊法测定（试剂盒购自上海北加生生化试剂有限公司）、尿Alb 采用放射免疫法测定（试剂购自中国原子能科学院同位素所）。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。为减少尿液浓缩稀释及内生肌酐的影响，所有尿标本均同时采用全自动生化分析仪测定尿肌酐进行校正。

2 结果

梗阻解除后，随着时间的延长，A、B、C组肾盂尿中RBP、RBP/Cr逐渐下降，其中A组肾盂尿RBP、RBP/Cr至第2周时，基本恢复正常，与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组至4周时仍高于正常水平（P<0.05），梗阻解除后各组不同时间段间两两相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；肾盂尿中Alb 2周内有所升高，2周后开始下降，至4周时仍高于正常水平（与对照组比较，P<0.05）；尿Alb经过内生肌酐校正后，A、B、C组Alb/Cr均逐渐下降，至4周时除A组尿Alb/Cr恢复正常（P>0.05）外，B、C组尿Alb/Cr均仍高于正常水平（P<0.05），梗阻解除后各个时间段间相比，只有至4周时差异才有统计学意义（P<0.05）。D组各项指标在梗阻解除后各时间段均基本无变化（P>0.05）。见表1～表4。

表1 肾盂尿RBP(mg /L)水平变化（）

表1 肾盂尿RBP(mg /L)水平变化（）

分组 0周 1周 2周 4周 F值 P值对照组 2.21±0.58a 2.28±0.51a 2.10±0.36ab 1.87±0.31ab 0.939 0.441梗阻 1 周 2.69±0.13 2.40±0.14 2.15±0.19ab 2.14±0.16ab 9.089 <0.001梗阻 2 周 5.57±0.43 4.31±0.30 3.10±0.23 2.70±0.26 101.880 <0.001梗阻 4 周 7.76±0.67 6.90±0.18 5.98±0.53 4.90±0.39 39.594 <0.001梗阻 8 周 12.78±0.89a 12.79±1.10a 12.65±0.76a 12.38±0.83a 0.268 0.848 F值 248.338 317.941 529.512 564.416 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表2 肾盂尿RBP/Cr水平变化（）

表2 肾盂尿RBP/Cr水平变化（）

分组 0周 1周 2周 4周 F值 P值对照组 0.55±0.09a 0.54±0.08a 0.51±0.14ab 0.47±0.07ab 0.795 0.511梗阻 1 周 0.69±0.11 0.59±0.05 0.48±0.05ab 0.47±0.07ab 11.736 <0.001梗阻 2 周 1.46±0.13 0.99±0.10 0.75±0.09 0.61±0.13 89.019 <0.001梗阻 4 周 1.65±0.14 1.26±0.14 1.19±0.11 1.00±0.14 25.241 <0.001梗阻 8 周 2.34±0.18a 2.24±0.07a 2.37±0.12a 2.33±0.17a 0.933 0.443 F值 199.898 314.253 316.232 290.616 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表3 肾盂尿Alb(mg/L)水平变化（）

表3 肾盂尿Alb(mg/L)水平变化（）

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表4 肾盂尿Alb/Cr水平变化（）

表4 肾盂尿Alb/Cr水平变化（）

注：尿RBP、RBP/Cr、Alb、Alb/Cr经析因设计的方差分析，其均有交互作用，经两两比较后，各个组不同时间点之间，除aP＞0.05外，其余P＜0.05；各个时间点不同组之间，除bP＞0.05外，其余P＜0.05

分组 0周 1周 2周 4周 F值 P值对照组 0.13±0.05a 0.14±0.07a 0.15±0.06a 0.15±0.04ab 0.175 0.912梗阻 1 周 0.25±0.06a 0.24±0.07a 0.23±0.06a 0.16±0.03b 3.077 <0.001梗阻 2 周 0.37±0.05a 0.36±0.06a 0.32±0.04a 0.27±0.03 9.744 <0.001梗阻 4 周 0.69±0.07a 0.66±0.08a 0.62±0.07a 0.47±0.09 9.416 0.002梗阻 8 周 0.87±0.09a 0.95±0.09a 0.92±0.06a 0.90±0.13a 0.741 0.540 F值 30.132 111.387 175.613 107.926 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

单侧输尿管部分梗阻是引发肾积水最常见原因之一，如不能及时解除梗阻，将会引起肾脏一系列的病理生理变化，最终导致肾功能进行性损害。因此，了解不同时间输尿管梗阻解除后肾功能的恢复情况，将对临床上治疗时机及治疗措施的选择至关重要。目前国内外主要是运用一些如B超、CT、肾动态现象、MSCT[5-6]等影像学手段来评价梗阻解除后肾功能的恢复情况，但上述方法均有其自身的局限性，其结论也不一致[7]，并且不能分别对梗阻解除后肾小球、肾小管的功能恢复情况进行详细、系统的研究。故本研究旨在通过检测肾盂尿中能分别反映肾小球、肾小管功能的敏感指标的水平变化,进而来探讨梗阻解除后肾功能的恢复情况。

视黄醇结合蛋白(retinoid-binding protein，RBP)，是一种低分子量的亲脂载体蛋白，分子量为21000 D，主要由肝细胞粗面内质网合成，广泛分布在人体血清、脑脊液、尿液等体液中。一般情况下，正常人尿中含量极低，仅为0.1μg/mg以下。正常血浆中90%的RBP与甲状腺结合蛋白结合，不能被肾小球滤出，10%游离状态的RBP经肾小球滤出后被肾小管重吸收。当肾小管重吸收受损时，尿中的RBP明显升高。并且RBP同其它指标相比，其稳定性好，不易分解，反映肾小管损伤的敏感性高，特异性强[8-9]。本研究结果显示，梗阻1周组其梗阻侧肾肾盂尿中RBP、RBP/Cr在梗阻解除后2周基本恢复正常，这与任柄煌[10]提出的梗阻解除后2周为肾小管期基本相符，而梗阻2周、4周组至梗阻解除后4周仍高于正常水平，但与梗阻解除前相比，明显下降，梗阻8周组至梗阻解除后4周基本无变化。结果表明，梗阻解除后，肾小管功能可逐渐恢复，并且输尿管梗阻程度不同，梗阻解除后肾小管恢复时间也不一致，但梗阻超过8周，肾小管损伤基本不可恢复。

白蛋白(Alb)，分子量68000 D，是可通过肾小球滤过膜的最小的一种蛋白质，在肾小管中几乎完全被重吸收。由于肾小球滤过膜的电荷选择屏障作用，正常情况下尿中含量极微，当肾小球滤过膜受损，Alb的滤过量大于重吸收时，尿中Alb显升高[11]。本研究结果显示,梗阻解除后，除梗阻8周组基本无变化外，梗阻1周、2周、4周组尿Alb在2周内有所升高，2周后开始下降，经内生肌酐校正后，Alb/Cr逐渐下降，而没有暂时升高，其原因可能是，梗阻侧肾梗阻解除后，滤过量增加，但此时肾小球的屏障功能未恢复正常，蛋白仍可继续滤过，且又不被肾小管重吸收，导致尿液内蛋白浓度升高，通过肌酐校正后，可见尿蛋白的排泄并未增加,而是逐渐下降，至4周时尿Alb/Cr除A组恢复正常外，B、C组仍高于正常水平。说明梗阻解除后，肾小球损伤可逐渐恢复，但梗阻超过8周，即使梗阻解除，肾小球损伤基本不可恢复。同尿RBP、RBP/Cr结果相比，在梗阻解除后4周时，A组尿Alb/Cr才恢复正常，B、C组其值的下降此时才有统计学意义，提示输尿管梗阻解除后，可能肾小管比肾小球恢复较早，其具体机制尚不明确。邓高燕等认为，可能是因为肾小管的主要功能是调节水、电解质和酸碱平衡，而水、电解质和酸解平衡是维持内环境稳定和机体基本功能的首要条件，输尿管梗阻解除后，可能存在某种机制，患肾优先恢复调节水、电解质和酸碱平衡的功能[12]。

综上所述，在输尿管梗阻4周内解除梗阻，肾功能可逐渐恢复，并且肾小管功能比肾小球功能恢复较早，梗阻若超过8周，即使解除梗阻，肾功能也难以恢复。尿RBP/Cr、Alb/Cr可很好地监测输尿管部分梗阻解除后肾功能的恢复情况。

[1]陈志强，王树声，白遵光，等.梗阻性肾病的研究进展[J].医学综述，2001,7（9）:547-549.

[2]高莉，王淑贞，汪彤，等.犬单侧输尿管梗阻再通术后肾功能恢复的动态观察[J].山东大学学报（医学版），2010,48(4):64-66.

[3]郝志轩，任来成，朱少杰.肾盂尿NAG、RBP、Alb和肾动态显像在评价肾积水肾损害程度中的意义[J].中国医疗前沿，2011,4（16）：19-20.

[4]曾莆清，鲁功成，刘博，等.一种新的可复性慢性不全梗阻性肾积水动物模型的建立[J].临床泌尿外科杂志，1996,11（5）:299-301.

[5]Shokeir AA,Nijman RJ,el-Azab M,et al.Partial ureteral obstruction：role of renal resistive index in stages of obstruction and release[J].Urology,1997,49(4):528-535.

[6]Yang M,Gao F,Liu H,et al.Prospectively estimating the recoverability of renal function after relief of unilateral urinary obstruction by measurement of renal parenchymal volume[J].Academic Radiology,2013,20(4):401-406.

[7]马洪，李旭良.小儿肾积水肾功能损害程度的检测与临床意义[D].重庆：重庆医科大学，2006.

[8]赵洪灿，项国谦，沈国柱，等.尿液中视黄醇结合蛋白与各种微量蛋白相关性探讨[J].中国中西医结合肾病杂志，2011,12（11）:1018-1019.

[9]Fery SK,Nagl B,Henze A,et al.Isoforms of retinol binding protein 4（RBP 4）are increased in chronic diseases of kindey but not of the liver[J].Lipids Health Dis,2008,7(1):29-37.

[10]马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津：天津科学技术出版社，2000:836-837.

[11]黎莉.尿微量蛋白检测的临床应用及意义[J].中国现代药物应用，2009,3（9）:93.

[12]邓高燕，莫家骢.小儿肾盂输尿管连接部梗阻并重度肾积水肾造瘘后患肾形态和功能的恢复[D].广州：中山大学，2010.