李 霞，张 新，梁丽欣，赵 宁

(承德医学院附属医院骨三科，河北承德 067000)

护理医学

循证护理预防全膝关节表面置换术后深静脉血栓形成效果观察

李 霞，张 新，梁丽欣，赵 宁

(承德医学院附属医院骨三科，河北承德 067000)

目的:探讨循证护理在全膝关节表面置换术后预防深静脉血栓形成的应用效果。方法:选取2011年1月-2012年12月我科行单侧人工全膝关节表面置换患者120例，给予循证护理模式进行护理;与2009年1月-2010年12月的同类手术患者87例比较，对照组给予传统护理模式。对两组患者术后深静脉血栓形成发生率及患者满意率进行比较。结果:实验组DVT发生率低于对照组(P＜0.05)，实验组患者满意率明显高于对照组(P＜0.01)。结论:采用循证护理模式对膝关节置换术后实施系统护理能够有效预防深静脉血栓形成，并提高患者满意率。

循证护理;全膝关节置换术;深静脉血栓

循证护理是护理人员在护理过程中，审慎、明确地将科研结论与临床经验及患者的意愿相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。人工全膝关节表面置换术是近代逐渐发展起来的治疗膝关节疾患的新技术，它能够有效根除晚期膝关节疾患，改善关节功能，提高患者的生活质量。随着它的普遍开展和应用，术后深静脉血栓形成(DVT)已成为近年来髋、膝关节置换术后的一个不容忽视的严重的并发症[1]。根据骨外科患者静脉血栓(VTE)的危险分级及发生率标准[2]，接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态。因此，寻求有效的术后预防下肢深静脉血栓形成措施就成了手术成功的关键。在临床护理工作实践中，我们根据循征护理理论，结合临床实际经验，预防术后DVT取效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月-2012年12月我科行单侧人工全膝关节表面置换患者120例(实验组)，与2009年1月-2010年12月的同类手术患者87例(对照组)比较。术前均排除有下肢血管疾患，无血液病、凝血异常，无气压治疗禁忌症。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料分析

1.2 护理方法

1.2.1 对照组:采用传统的护理方法进行深静脉血栓形成的干预，护士遵照医嘱给予各种护理治疗，护理工作重点放在对患者的操作上。

1.2.2 实验组:采用循证护理模式对患者进行深静脉血栓形成的干预，护士除遵照医嘱给予必要的护理治疗外，主动提出护理问题，查阅文献资料。应用计算机检索中国学术期刊网，根据提出的问题确定主题词，检索“＃题名＝‘膝关节置换and深静脉血栓形成’”“、＃题名＝‘膝关节置换and功能训练’”“、＃题名＝‘循证护理and膝关节置换’”，检索时限为2008-2012年，共检索到相关文献73篇，对证据的可行性及实用性进行评价，最后得出结论。选取最佳的护理干预措施，对患者实施包括术前及术后综合的护理。

1.3 观察指标所有患者在术前及术后7-10天行双下肢血管彩超检查深静脉血流通畅及DVT形成情况，检查均由同一B超医师实施;术后每日观察患者DVT相关临床症状:下肢疼痛、肿胀、颜色、皮温、浅静脉充盈情况，腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛等。可疑有血栓者立即行彩超检查。

1.4 统计学处理采用SPSS 15.0软件包对数据进行整理分析，计数资料采用χ2检验;计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生率实验组明显低于对照组，见表2。

表2 两组患者DVT发生率比较

2.2 两组患者满意度调查实验组明显高于对照组，见表3。

表3 两组患者满意度调查比较

3 循证护理干预措施

3.1 术前护理干预

3.1.1 术前康复训练:(1)深呼吸及有效咳嗽训练:指导患者深呼吸2-3次，在吸气终了屏气片刻爆发性咳嗽。(2)扩胸训练:指导患者双臂展开做扩胸运动，每次舒展胸廓3-5分钟，同时，活动颈部，左右转体，并进行伸长呼吸。(3)床上大小便训练:指导患者练习在床上使用便盆，方法为健肢屈膝，略侧臀，双肘用力支撑身体，在家属的协助下将便器放入。指导患者练习床上排尿。(4)距小腿关节及足部活动训练:指导踝关节背伸、跖曲运动(踝泵训练)，背伸持续5秒，跖曲持续5秒为1次，每组20次;指导足趾的不规律活动，每次5-20分钟。(5)股四头肌等长收缩训练:采用tens法则，即收缩股四头肌10秒，休息10秒，收缩10次为一组。(6)膝关节屈伸训练:缓慢屈曲膝关节，由5°开始，持续5秒，伸直持续5秒，屈曲角度逐渐加大。(7)使用助行器下床行走训练:将助行器放在术侧床旁，向床边移动身体，将术侧腿移到床下，健侧腿跟上，将身体转正，注意上身勿前倾，嘱患者健侧腿支撑身体，患侧腿轻负重着地，扶助行器站立，然后逐渐将身体重心由健侧转移到患侧;使用助行器迈步行走，先迈术侧肢体，健侧跟上，如此循环。有文献报道术前给予患者早期健康指导，患者术后依从性及适应性均可明显提高[3-4]。

3.1.2 术前健康指导:为患者及家属讲解手术预防DVT的意义及重要性，指导家属对患者双下肢进行被动按摩，包括股四头肌、股二头肌、腓肠肌的按摩。按摩方向由远心端向近心端，每次持续5-20分钟;指导家属配合并监督患者预防DVT的依从性，鼓励其完成训练。

3.2 术后护理干预

3.2.1 术日:(1)患者术毕回房即给予双下肢SCD感应抗血栓泵治疗，SCD感应抗血栓压力泵具有电脑监控设施，能够自动感应血管再充盈，自动调整充排气时间，(45-35-30) mmHg的梯度压力设计，血流速能够增加200%以上。通过周期性加压、减压的机械作用，促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成，能够有效预防DVT和肺栓塞(PTE)的发生[5]，在SCD感应抗血栓泵的使用时限上，相关报道不尽相同[6-7]，通过临床实践与科研理论结合，给予每6小时使用一次，每次持续1小时既能达到效果[8]。(2)全麻患者回病房后即开始指导距小腿关节及足部活动训练，每小时活动一组;硬膜外麻醉患者在下肢麻醉作用消失前指导患者家属给予患者被动踝泵训练，在SCD感应抗血栓泵预防血栓间歇期给予患者双下肢被动按摩每小时一组，患者睡眠期间给予每2小时一组。White等[9]研究证明约80%的DVT发生在术后早期，甚至手术过程中血栓已经形成。早期活动有利于增加肺活量，改善周身血液循环，加速下肢静脉和淋巴回流，减少血液淤滞，改善局部组织代谢的内环境，增加血浆内源性纤维蛋白溶解活性，能有效的降低下肢深静脉血栓的发生率。

3.2.2 术后第1日:给予半坐位，指导患者继续主动踝泵运动，每小时活动一组，陈廖斌等[10]研究足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响，提出足踝的屈伸、内外翻及环转运动可使股静脉血流速度明显增加;增加股四头肌和臀大肌等长收缩训练，增加屈伸髋、膝关节练习，每日四组，分别为三餐前1小时及睡前训练;指导患者深呼吸及有效咳嗽，并协助给予拍背;指导患者做扩胸训练，每日四组。

3.2.3 术后第3-5日:指导站立练习，指导患者正确下地方法。由于患者长期卧床开始易感头晕，坐起前，先抬高床头，待患者无眩晕后再下地站立，下地之后必须有护士搀扶防止摔倒。在卧床期间继续以前的训练，并视情况加强肢体活动的次数和强度。

3.2.4 术后第5-7日:指导行走练习，指导患者及家属正确使用助行器的方法。第一天绕床边行走，第二天病房内行走，第三天在病区内行走，每日2-3次，每次行走1-2圈，以后逐渐增加活动量。

3.2.5 术后第5-7日:应用下肢功能练习器(CPM)对肢体进行被动训练。CPM训练能够促进患肢血液循环、促进损伤关节滑液的代谢,起到止痛、消肿作用。

4 小结

采用循证护理模式对膝关节置换手术患者预防DVT形成实施系统护理，将护理科研与护理实践相结合，提高工作效率，有效降低术后DVT发生率，并提高了患者满意率。

[1]Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest,2004,126(3 Suppl):338S-400S.

[2]中华医学会骨科学分会．预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案)[J]．中华骨科杂志，2007，27(10):790-792.

[3]贺建华，岳春生，朱文雯，等．系统功能训练对老年人工全膝关节置换术后康复效果观察[J]．中国康复理论与实践，2008,14(11):1093-1094.

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[5]齐艳．全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防护理进展[J]．中国老年学杂志，2009，1(29):122-123.

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[9]White JV.Preliminary results of the A-V impulse system applied to vascular patients[J].Footnotes ,1995,14(2):12.

[10]陈廖斌，顾洁夫，王华，等．足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J]．中华骨科杂志，2001，21(3):145-147.

R473.6

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1004-6879(2013)04-0308-03

2012-12-21)