苏亮 姜立波 唐识明

·临床交流·

鼻腔不填塞的鼻中隔矫正术

苏亮 姜立波 唐识明

中国人群中鼻中隔很少有完全居中和平直于中线者［1］。当鼻中隔偏曲引起患者鼻塞、出血及放射性头痛等症状，手术是最有效的解决方法。术后填塞止血和固定鼻中隔是鼻中隔矫正术的传统做法，但如出现头痛，需要用口呼吸，患者的睡眠、饮食、血压均受到严重干扰。为了减轻有的患者不堪忍受术后48 h的痛苦，2002年以来，历经多次改良，我们认为患者的生活质量改善有限。自2005年开始，采用鼻中隔及下鼻甲电凝彻底止血，将双侧鼻中隔黏膜X或W型对穿缝合，术后不行鼻腔填塞，患者的生活质量未受到明显影响，与我们在2005年前23例采用凡士林纱条填塞鼻腔的方法进行比较，手术效果更为满意，尤其是在减轻术后疼痛方面。

1 资料与方法

1.1 资料 鼻中隔偏曲患者38例，其中男性25例、女性13例；年龄16～72岁，平均38.6岁；病程6个月～31年，平均5.2年。鼻塞28例，其中合并耳闷塞感5例、反复鼻出血15例、头痛6例。软骨部偏曲9例、骨部偏曲14例、混合性偏曲15例。以上病例经CT扫描及鼻内镜检查，38例均为单纯鼻中隔偏曲，19例伴下鼻甲肥大。

1.2 方法 手术采用弧形切口，于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处上起自鼻腔顶部黏膜侧始，弧形切开鼻中隔黏膜，再向鼻腔底部转弯。在鼻内镜引导下，充分分离鼻中隔左侧黏-软骨膜直至稍超出偏曲部位。保留鼻小柱处最前端软骨约3 mm，纵行切开鼻中隔软骨，充分分离右侧鼻中隔黏-软骨膜直至刚超出偏曲部位。用咬骨钳去除鼻中隔软骨或骨部，直至矫正满意。彻底电凝止血。双侧鼻腔顶部填入止血小纱条，以撑大鼻腔空间，用带线小圆针从鼻中隔左侧黏膜进针，穿至右侧，再穿回左侧，由后向前X或W型缝合、打结，松紧度以使双层黏膜贴合为止，根据手术范围，可缝合6～8针（包括切口1～2针），使双层黏膜完全贴合在一起。检查未见明显出血，取出鼻腔顶部纱条。下鼻甲肥大处理：轻度肥大，将下鼻甲向外侧骨折；其余行下鼻甲部分切除或黏膜下切除术，同样必须彻底电凝止血。

不行鼻腔填塞，以1％呋喃西林麻黄碱滴鼻液滴鼻，密切观察鼻腔出血情况。术后隔日在鼻内镜下清理鼻腔，及时去除少量渗出物及血痂，第7天拆除缝线。术后随访6个月，鼻内镜检查未发现1例有鼻中隔穿孔，创面出血及鼻腔粘连发生。

1.3 疼痛分级标准 根据王宁华［2］疼痛程度分级：疼痛程度

分级采用语言评价量表。分级标准：0级为无痛；1级（轻度）为虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级（中度）为疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受到干扰；3级（重度）为疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

1.4 统计学处理 所有计数资料采用SPSS13.0卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者疼痛分级情况见表1。

表1 2005年前后2组鼻中隔术后疼痛对照表（n）

鼻内镜检查：38例中，术后无一例双侧同时发生黏骨膜穿孔；无一例鼻腔内出现渗血或血肿形成，只有少量渗出物和轻度鼻腔黏膜水肿。术后经用减充血剂及鼻腔冲洗处理，患者自觉鼻腔通畅，无反射性头痛，无溢泪及口干等不适症状。术后患者的血压、饮食及睡眠变化不明显。随访6个月，头痛和出血症状均消失，多数患者鼻塞消失，部分有鼻窦炎、变应性鼻炎等患者鼻塞也得到不同程度缓解，鼻内镜检查未见鼻腔狭窄和粘连。

3 讨论

鼻中隔术后鼻腔填塞对于防止术后鼻腔出血，稳定鼻中隔结构，避免鼻腔粘连和狭窄的作用是显而易见的，是传统鼻中隔矫正术最常用的方法，至今大多数基层医院还在采用。作为偏远海岛基层医院，本科对鼻腔填塞材料进行了多次改进，包括膨胀止血棉、植入硅胶通气管及术后48 h使用止痛泵等，疼痛及鼻塞只获得部分缓解，未能彻底解决。鼻腔填塞潜在的并发症依然是我们的困扰。因为填塞后48 h需用口呼吸，患者明显感觉有口干舌燥、咽痛及异物感等，睡眠和饮食受到极大影响。有研究［3］表明，双鼻腔完全阻塞后，动脉氧分压降低，会导致夜间睡眠呼吸紊乱，有心、肺、脑血管疾病的患者风险会增加，尤其是缺乏耐受力的年老体弱者风险更大；为改善通气，鼻腔内植入硅胶管，不仅鼻腔通气相对有限，还因纱条与硅胶管间填塞不易附贴，有明显渗血；如果填塞过紧可能导致鼻中隔黏膜局部缺血而穿孔；填塞过松，可能失血过多，甚至填塞物滑脱，堵塞喉部引起窒息。另外由于局部压迫和引流障碍，还会引起溢泪、鼻窦炎及中耳炎症状；为解决传统凡士林纱条填塞物取出时再出血和疼痛问题，尽管有国外文献［4-5］报道以Merocel高分子止血膨胀材料作为填塞物，填塞效果良好，止血充分，但材料比较昂贵，加重了患者的经济负担。

本科在鼻内镜下鼻中隔手术中将鼻中隔黏骨膜出血点先电凝彻底止血，再进行双层黏膜缝合，关闭鼻中隔黏膜之间的间隙，使创面不再出血。由于偏曲的软骨和骨已切除，黏膜失去支撑而取直，术后不行鼻腔填塞。对于轻度肥大的下鼻甲，向外侧骨折，不使其形成创面，而不至于出血。对于过度肥大的下鼻甲，考虑术后创面肿胀影响呼吸而未予微波或等离子消融处理，直接行下鼻甲部分切除或黏膜下骨质部分切除，同样予彻底电凝止血，更省时方便。

本组病例由于术中彻底止血，未曾发生术后出血；术后及时清理渗出物以及用1％呋喃西林麻黄碱滴鼻液滴鼻，患者术后通气感觉良好；缝合适度，无打结过紧、过密，无一例出现鼻中隔黏膜穿孔。

根据临床实践，归纳以下4点经验：①该术式目前只应用于单纯鼻中隔矫正术，可伴下鼻甲肥大。②术中必须电凝彻底止血，至少观察5 min无明显渗血后，方可缝合鼻中隔黏膜。最好切口加缝2针，便于鼻中隔黏膜更加附贴。③鼻中隔黏膜缝合时，需选用尽可能小的小圆针，打结时松紧度要适宜，以防局部黏膜缺血而继发穿孔；为了使鼻腔空间尽可能宽大，可暂时在鼻腔顶部填入小纱条，固定鼻中隔黏骨膜及扩大缝针的操作空间。由于是单人操作，鼻内镜也可顶压鼻中隔黏膜，辅助针线穿过。④由于2组下鼻甲肥大手术病例数不同，可能对对照效果产生一定影响，今后应再积累更多病例予以克服。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：72-73.

［2］王宁华.疼痛定量评定的进展［J］.中国临床康复，2002，6（18）：2738-2739.

［3］张炳辉，史余明，阚轩，等.鼻内镜下不行鼻腔填塞的鼻中隔矫正术［J］.中国内镜杂志，2011，17（5）：499-503.

［4］Kumari L，LiW，Huang JY，et al.Solvothermal synthesis，structure and optical property of nanosized cosb（3）skutterudite［J］.Nanoscale Res Lett，2010，5（10）：1698-1705.

［5］Zoumalan R，Rizk SS.Hematoma rates in drainless deep-plane face-lift surgery with and without the use of fibrin glue［J］.Arch Facia Plast Surg，2008，10（2）：103-104.

2012-08-06）

（本文编辑 杨美琴）

浙江省舟山市妇幼保健院耳鼻喉科 舟山 316000

苏亮（Email：suyiii＠126.com）