马中华 江汉秋 张晓君

·神经眼科专题·

吸入性甲醇中毒致严重视力损害临床分析

马中华 江汉秋 张晓君

目的分析吸入性甲醇中毒致视力损害的临床特点及预后。方法收集本科2003年1月～2013年2月吸入性甲醇中毒致视神经损害住院患者的临床资料。结果本研究吸入性甲醇中毒性视神经病变患者共5例。甲醇接触时间为3个月～5年。所有患者均急性起病，病程早期伴有全身中毒症状，同时出现双眼严重的视力下降。视力下降3 d内达峰，急性期5例患者10眼视力从无光感至0.05，均为全视野受累；病变部位以球后部视神经受累为主，急性期眼底视盘大致正常；视觉诱发电位均未引出固定波形；眼眶磁共振成像提示双侧视神经眶内段、管内段信号增高，增强后轻度强化。经激素冲击及大量B族维生素辅助治疗。随访3个月，除2例接触时间较长（2年、5年患者）外，视力均有不同程度改善。结论吸入性甲醇中毒可导致严重的视神经损害，接触时间长者预后差。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：219-221）

吸入性甲醇中毒； 视力损害； 视神经

甲醇中毒在我国时有发生，但绝大多数为误服所致，经呼吸道吸入导致甲醇中毒者少见。本文报道了5例急性双眼视力下降患者，视功能损害严重，均有明确的长期甲醇蒸气接触史。提高对甲醇中毒这种高致残率、致死率疾病的认识，能有助于疾病的诊断及救治。

1 资料与方法

收集2003年1月～2013年2月本科收治因接触甲醇蒸气导致双眼视功能损害病例5例。所有患者均符合2002年卫生部发布的《职业性急性甲醇中毒诊断标准》，排除可引起类似临床症状的其他相关疾病后，诊断为甲醇中毒。住院后所有患者均进行显然验光、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）、颅脑或眼眶磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），部分患者进行了荧光素眼底血管造影检查。此外常规检查包括血、尿、便常规，生物化学常规，凝血3项，血沉，血气分析，风湿免疫组套，水通道蛋白4（AQP4）抗体，脑脊液压力及常规、生物化学等；同时所有患者均行血、尿甲醇毒理检测。所有患者均在患病后3个月进行视功能随访。以上临床资料进行比较分析。

2 结果

收集吸入性甲醇中毒性视神经病变入院患者共5例，其中男性3例，女性2例，平均年龄：31.8岁。4例为手工作坊制作固体酒精的个体（其中2例为叔侄关系），1例为木糖厂工人，均不同程度接触酒精蒸气，接触时间为3个月～5年。发病前，均已出现间断视物模糊，工友或同业亲属均有类似症状。视力持续下降早期均有全身中毒症状，表现为头晕、乏力、困倦、呕吐、肢体麻木等表现。所有患者均有急性双眼视力下降，1～3 d达峰。就诊于首都医科大学附属北京同仁医院时，患者患病3～20 d。就诊时患者视功能损害严重，最好眼视力为0.05，5例患者有5眼甚至达到无光感。病变部位以球后部视神经受累为主，发病时眼底视盘多无明显异常（图1）。视野均为全视野受累。所有患者共10眼VEP均未引出固定波形。所有患者住院期间眼眶MRI均提示双侧视神经眶内段、管内段信号增高，增强后轻度强化（图2）。所有患者诊断明确后给予激素冲击治疗后口服序贯治疗，同时给予辅助大量B族维生素。出院后在患病3个月时进行视功能随访。除2例甲醇接触时间较长（2年、5年患者）外，视力均有不同程度改善。需要强调的是，所有患者在住院时均进行了血、尿甲醇毒理检查血气分析，未见异常。所有患者进行AQP4抗体检查，均在正常范围。1例行荧光素眼底血管造影检查结果正常。5例患者一般情况、临床表现及预后情况详见表1。

图1. 病例5患病12 d眼底改变，可见右眼视盘界淸、颜可，左眼视盘界清、色略淡

图2. 病例4患者眼眶MRI，T2加权像可见双侧视神经眶内段信号增高（左图）；增强后双侧视神经轻度强化（右图）

表1 患者一般情况、临床表现及预后情况

3 讨论

甲醇为一种无色、透明、具有挥发性，且有特殊香味的液体。目前，甲醇中毒的机制认为甲醇是一种强烈的神经和血管性毒物，可直接影响中枢神经系统，而且对视神经和视网膜有特殊的选择作用［1］。此外，甲醇具有十分显著的蓄积作用，无论是经消化道还是呼吸道进入人体后，均相继转化为甲醛、甲酸，从而抑制氧化磷酸化过程，阻碍ATP合成，最终导致组织缺氧，引起细胞的变性坏死［2-3］。甲醇中毒的典型临床表现为摄入甲醇后出现视功能损害、脑损害及代谢性酸中毒。视神经损害包括视物模糊、畏光、视野缺损、瞳孔散大固定、视网膜水肿、黄斑充血、失明及视神经萎缩，25％的患者视力不可恢复［2］。

由于甲醇具有较强的挥发性，且经呼吸道吸入的甲醇约60％被吸收进入体内［3］。虽然甲醇吸入性中毒也是中毒的途径之一，但目前吸入性甲醇中毒缺乏大宗报道及深入研究。国外吸入性甲醇中毒相关报道多集中于嗅闻挥发性有机溶剂成瘾者，而国内主要与工作环境有关。日本学者Shinya等［4］报道了2例嗅闻油漆稀释剂（含甲醇）后出现双眼失明的患者，经常规内科及激素治疗后无好转。国内2002年杨雯等［5］报道了2例固体酒精小作坊从业者，出现慢性吸入性甲醇中毒性视神经病变，1例双眼失明，1例双眼眼前指数，经同样治疗后视功能无改善。可见吸入性甲醇中毒性视神经病视功能损伤严重，预后差。然而国内外也有少数吸入性甲醇中毒患者经激素等常规治疗后视功能痊愈的相关报道，这可能与吸入方式及中毒持续时间有关［6-8］。

本文5例患者，均为长时间吸入甲醇蒸气后出现伴有全身症状的急性双眼视力下降。视神经损害以球后为主，眼失明率达50％（10眼中有5眼失明）。可见，视力损害严重是吸入性甲醇中毒视功能损伤的主要特点。本组患者急性期经激素、B族维生素等治疗，有一定效果。提示对于吸入性甲醇中毒的患者，如果尽早就诊、诊断及时，甲醇接触时间并不长，经过激素冲击等辅助治疗，仍可改善视功能，但预后相对较差。本研究2例患者接触史达2年和5年，视力无改善，提示视功能恢复情况与甲醇接触时间有一定相关性，这与国内外的相关报道相符。

通过本研究分析及文献复习，我们发现无论是嗅闻挥发性有机物成瘾者抑或制作固体酒精者，均为反复多次吸入甲醇蒸气后出现严重中毒症状，而非一次接触后即有表现，说明吸入甲醇达到中毒剂量是体内甲醇及其代谢产物慢性蓄积的过程。报道发现，当血液中甲醇浓度＞1.56 mmol/L时才引发中毒症状［9］。一次性接触甲醇蒸气后，一般不会达到此浓度，故不会出现持续性严重中毒症状，也不会导致明显的视功能损伤。而经消化道误服等导致的甲醇中毒性视力损害患者，多为一次性摄入中毒剂量的甲醇后出现急性中毒症状，全身症状明显。本报道中的5例患者发病前的一段时间反复双眼视物不清，而后突然加重，符合慢性甲醇中毒、急性加重的临床特点，并且全身症状轻，视力损害重，与Shinya等［4］及国内学者的报道相类似［5，8］。急性消化道性甲醇中毒性视神经病变，均为中毒同时或数天后出现不同程度的视力下降、视野缺损，眼底多有视盘充血水肿、视网膜水肿等眼底表现。如及时就诊接受治疗，多数患者视功能有不同程度的恢复。国内也有因长期饮用被甲醇污染的井水导致慢性酒精中毒视力损害的报道，9例患者18眼中有4眼≤0.1，11眼0.1～0.5，3眼0.6～0.8，经内科常规解毒及激素治疗后，视力均无恢复［10］。可见，慢性消化道性甲醇中毒，并没有较高的失明率，约77.8％（14/18）眼视力可达0.1以上，视功能损害相对轻。吸入性中毒患者眼底表现多为视盘大致正常或苍白，提示视神经球后部损伤并出现了视神经萎缩，也支持慢性病变的诊断。此类患者治疗效果差，预后不良。

由于一般情况下，无论中毒途径为何，在重度甲醇中毒发病早期，患者血液及尿液样本中，能够检测甲醇及其代谢物明显高于正常水平，同时血气分析提示酸中毒。以上2项检查结果阳性对甲醇中毒的诊断有重要辅助作用。但本组5例患者这2项检查结果均为阴性。这可能是因为患者从发病至我院就诊时间间隔较长（3～20 d），甲醇于体内代谢较快，导致医师无法及时采集到体液样本进行相关检查。这也为明确诊断带来不小的困难。本研究5例患者均为青壮年，急性双眼视力下降，从临床上与视神经脊髓炎相关性视神经炎（NMO-ON）表现非常相似。NMO-ON也可表现为急性双眼重度视功能损害，经激素等治疗后视功能改善不明显。AQP4抗体虽然在诊断该病上具有一定的特异性，但阳性率也不高，约20％～30％［11］。虽然本组患者均进行了AQP4抗体的检测，也未有阳性发现，但临床上也不能完全除外NMO-ON的可能性。经详细询问病史，本组患者均有明确的甲醇蒸气吸入接触史，且曾有反复视物不清，离开工作环境即好转的表现，同时伴有明显的全身中毒症状，更支持吸入性甲醇中毒视神经病变的诊断。

通过本文病例分析，提示神经眼科临床医师应对吸入性甲醇中毒给予足够认识，提高对该病的警惕性。对于双眼急性重症视力下降的患者，除考虑到常见的NMO-ON及其他眼科疾病外，应注意吸入性甲醇中毒的可能性，详细询问病史并及时诊断，采取正确的措施可以挽救患者的视力乃至生命。另一方面，提醒制作固体酒精及接触甲醇蒸气的从业者注意个人防护，同时呼吁有关部门加强对个体、私营企业的劳动卫生安全监督管理，保障工人的生命健康。

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Clinical analysis of severe visual loss caused by inhalationalmethanol toxicit

y MA Zhong-hua，JIANG Han-qiu，ZHANG Xiao-jun.Department of Neurology，Beijing Tongren Hospital of Capital medical University，Beijing 100730，China

ZHANG Xiao-jun，Email：zxjune＠gmail.com

Objective To analyze the clinical features and prognosis of the visual loss resulted from methanol inhalation toxicity.Methods Data of hospitalized patientswith inhalationalmethanol poisoning were analyzed.ResultsFive patientswith optic neuropathy caused by inhalation toxicity ofmethanolwere under observation，whosemethanolcontact time spans were from 3 months to 5 years.All patients had acute onset，systemic symptoms early in the course，both eyes involved，and severe visual impairment.After 3 days of onset，the visual acuity got worst.Ten eye-sights of five patientswere from no-light-perception to 0.05，with full vision fields lost.Retrobulbar optic nerves were themajor sites involved，and optic discs were normal on the acute stage.Visual evoked potentials were not observed with fixed waveform.Orbitalmagnetic resonance imaging indicated increased signal of bilateral optic nerves in the orbit and the canal，and slight enhancement.The large dosage of B vitamins and methylprednisolone therapy were taken.The visual function of patients got improved in different degree in the3months′follow-up，except two patientswith longermethanolcontact time.Conclusions Inhalationalmethanol toxicity could lead to serious damage to optic nerve；and the longer the exposure，the worse the prognosis.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：219-221）

Inhalationalmethanol toxicity；Visual loss；Optic nerve

2013-05-28）

（本文编辑 诸静英）

首都医科大学附属北京同仁医院神经内科 北京 100730

张晓君（Email：zxjune＠gmail.com）