罗 文

(广州中医药大学第一附属医院儿科,广东广州510405)

咳嗽是儿科临床中常见的肺系证候之一,一年四季皆可发生,以冬春季为多,一般预后良好。但若失治误治,变生他证,则病久难愈。明代医家张景岳在总结历代医家论咳嗽辨治的基础上,将咳嗽归纳为外感和内伤两大类。在小儿内伤咳嗽中,有一类咳嗽较为特殊,患儿除了咳嗽外,同时伴有纳呆口臭、腹胀嗳气、大便臭秽等症,咳嗽每于进食后发作或加剧。此类咳嗽当属食积咳嗽,临证时单纯施以宣肺化痰止咳法治疗,疗效欠佳,若加消食化积药,常可收意外之效。

1 病因病机

《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”提示了咳嗽与五脏六腑关系密切,外邪犯肺或脏腑功能失调等各种原因引起的肺脏功能失常,宣降失司均可导致咳嗽。陈复正在《幼幼集成·咳嗽证治》谓:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。在小儿由风寒乳食不慎而致病者,尤多矣。”[1]由于小儿特殊的生理特点决定了其咳嗽与肺脾两脏关系密切。

小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,各器官的形体发育和生理功能不成熟和不完善。《育婴家秘》言“脾常不足”,强调小儿脾胃的形和气相对不足。由于小儿脾胃成而未全、全而未壮,加之饮食不知自节,生冷杂食无度,或过食肥甘厚味之品,不易消化,停积脾胃,导致脾主运化、胃司受纳功能失健,致使胃之所纳脾气不足以盛之,故食而不化形成积滞[2]。乳食停积中焦,脾失运化,胃失和降,中焦气滞,水湿内停,聚生痰浊,壅阻气道,影响肺之宣发肃降功能,发为咳嗽。且食积日久,积壅发热,炼液为痰,痰积互结,阻塞气道,亦致肺失宣肃,产生咳嗽。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》曰:“积嗽者,因小儿食积生痰,热气熏蒸肺气,气促痰壅,频频咳嗽。”[3]这一类型咳嗽为儿科特有的食积咳嗽。

2 临床表现

食积咳嗽一般起病缓慢,病程较长,临床上表现为咳嗽与食积并见。多数患儿先有较长时间的食积表现,常见乳食减少或不思乳食,脘腹胀满,嗳腐吞酸,大便酸臭或稀溏,舌苔厚腻,指纹沉滞,脉滑。积滞日久不化,渐而发生咳嗽。此类咳嗽的特点是每于进食后发作或加剧,且以夜间或晨起为著,古人谓之“五更嗽”[4]。肺经主寅时,“食积之火至寅时流入肺经”[5],发为咳嗽。咳嗽发作时喉间痰声漉漉,痰涎壅盛,咳甚则呕吐胃内酸臭食物,间夹黏腻之痰涎,吐后咳嗽暂时缓解,再次进食后亦易出现咳嗽吐涎。

此外,食积咳嗽有虚实之分,临证时当细辨。若乳食过量,或过食辛热厚腻之品,而致食积郁而化热,炼液为痰致咳嗽者,常表现为咳嗽痰黄,黏稠难咯,咳声重浊,午后、夜间发热,脘腹胀满疼痛,纳呆嗳腐,口气秽臭,大便干结臭秽,舌红,苔黄厚腻,脉滑数等一派实象。若脾胃虚弱,运化失健,致乳食停滞为积、痰湿内聚致咳者,常表现为咳嗽痰多,色白清稀,面黄形瘦,体倦喜卧,纳呆口腻,腹满喜按,夜寐不安,大便稀溏,夹有乳食残渣,舌淡红,苔白腻,指纹淡,脉濡或滑等虚实夹杂之候。

3 治法方药

在食积咳嗽的发病中,病位在肺脾,食积为本,咳嗽为标,治疗时当食积与咳嗽并治,肺脾两脏同调。脾肺为母子之脏,脾土生肺金,母病及子,子病当治母,母实子自强。故临证时,宜健脾运脾、消食化积为主,兼以宣肺化痰止咳之法。方以保和丸加减。基本方:山楂 、神曲 、莱菔子 、半夏 、陈皮 、茯苓 、连翘 、炙麻黄、苦杏仁、桔梗、前胡、甘草。方中山楂能消一切饮食积滞,长于消肉食油腻之积;神曲消食健胃,尤善化酒食陈腐之积;莱菔子下气消食除胀,长于消谷面之积。3药同用,能消各种食物积滞。同时佐以陈皮、半夏理气和中,燥湿化痰;茯苓甘淡渗湿,健脾实土;甘草补脾和中。4药合用,使脾健不生湿,气顺痰自消。食积易郁而化热,故以连翘苦寒清热散结而内散郁热。痰阻气道,肺失宣肃,故以宣肺之麻黄、桔梗,并降气之苦杏仁、前胡合用,共达宣降肺气、止咳化痰之效。诸药配伍,使食积得消,脾胃健运,痰化气畅,咳嗽自止。若素体脾胃虚弱,咳嗽日久之虚实夹杂者,在基本方中加党参、白术、山药、白扁豆以健脾益气,运湿和中,以杜生痰之源,从而达到扶正驱邪,消补兼施。

对于积滞较重、伴口气秽臭、大便燥结不通者,可加厚朴、枳实、槟榔、大黄等以增强行气导滞,通腑泻热。肺与大肠相表里,腑气得通,肺气自降,咳嗽自愈。咳嗽痰多,色白清稀、质黏腻者,可加苍术、石菖蒲以温化痰湿;咳嗽痰黄、黏稠难咯者,可加鱼腥草、桑白皮、瓜蒌皮清肺化痰。

食积咳嗽患儿的日常护理,宜审慎起居,适寒温,尤应重视调护脾胃。发病时小儿脾胃运化较平日更弱,不宜进食寒凉之品,亦不宜进肥甘厚味辛辣之品以刺激脾胃,加重脾胃运化负担[6]。

4 病案举例

黄某,女,5岁,2012年5月10日初诊,因“反复夜间咳嗽半月余”来诊。患儿家长诉患儿自半个月前开始出现夜间咳嗽,日间少咳,每于夜间入睡后出现阵发性咳嗽,咳时喉间痰声漉漉,咳甚则呕吐胃内酸腐食物,内夹黏腻之涎液,吐后咳嗽暂时缓解,无发热咽痛、鼻塞流涕等症。曾在外院诊治,检查血象及肺炎支原体均无异常,予头孢类药物及化痰止咳类中药治疗,疗效不佳。来诊时见患儿面黄形瘦,发枯少泽,食欲不佳,口气臭秽,腹部胀满,大便干结,约2～3 d一解,舌红,苔白厚、根部腻,脉滑。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。经详细询问其喂养史,诉患儿平素偏食,少食瓜果蔬菜,喜糖果、饼干等杂食,口臭便干已有月余,每夜临睡前必饮一瓶牛奶后方入睡,夜寐不安,多梦易醒。综合分析,患儿平素偏食,乳食不加节制,在咳嗽发生之前已经出现纳呆、口臭、腹胀、便干等积滞之征象。乳食停滞于中焦脾胃,致其运化失常,聚湿生痰,壅阻气道,致肺失宣肃,产生咳嗽。四诊合参,笔者辨证为食积咳嗽,施以运脾消食化积、宣肺化痰止咳之法。处方:山楂、神曲、莱菔子 、茯苓 、连翘 、苦杏仁各 10 g,苍术 、厚朴 、桔梗 、前胡各8 g,半夏、陈皮各6 g,生甘草4 g。每日1剂,水煎后分次于空腹(餐前1 h)服用。并嘱咐停止夜间睡前饮牛奶。服药7剂后,夜间咳嗽消失,夜寐改善,胃纳增加,口臭、腹胀消失,每日均有排便。续以健脾开胃之法调理2周,并嘱患儿调整饮食习惯,多食瓜果蔬菜等清淡易消化食物,不食滋腻碍胃如鸡鱼蛋之类及生冷、煎炸、辛辣等食物,积滞症状消失。随访半年,患儿体质改善,体质量增加,纳佳寐安,夜间咳嗽未发。

5 小结

食积咳嗽是儿科临床中一特殊类型的咳嗽,与小儿时期特殊的生理病理特点密切相关。正如《景岳全书·小儿则》所云:“盖小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食。”[7]食积咳嗽属肺脾同病,食积为本,咳嗽为标,临证当肺脾并治,施以健脾运脾、消食化积为主,兼宣肺化痰止咳之法。待积化咳消之后,酌予健脾开胃之品调理善后,并嘱患儿节制饮食,培养良好的生活习惯,以期达到改善患儿体质,减少疾病发生的目的。

[1]陈复正.幼幼集成[M].北京:人民卫生出版社,2006:142.

[2]郭亦男,李源.从食积论治小儿急性咽炎36例[J].吉林中医药,2007,27(11):34.

[3]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1977:1373.

[4]朱震亨.丹溪治法心要[M].北京:人民卫生出版社,2005:84.

[5]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:122.

[6]崔光革,郑明昱.健脾消积法治疗小儿咳嗽1例[J].吉林中医药,2008,28(3):199.

[7]张景岳.景岳全书[M].山西:山西科学技术出版社,2006:469.