卞玉凡,史锁芳

(南京中医药大学,江苏南京210029)

感染后咳嗽(post infectious cough,PIC)是指各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体等致呼吸道感染,在急性期症状消失后咳嗽迁延不愈,病程超过3周的咳嗽。其中以感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”[1]。目前,西医治疗感染后咳嗽缺乏特效药物,国内外指南推荐的中枢性镇咳药和第一代抗组胺H1受体拮抗剂仅为对症治疗,且部分患者无效。中医按症状及发病特点,认为其属“外感咳嗽”范畴,治疗效果颇具优势。现就古今医家对此类咳嗽中医辨治思路方面较具代表性的观点探讨如下。

1 从“风”论治,兼以治“痰”

《万病回春》指出:“四时感冒,一切咳嗽发热吐痰者,宜发散风邪也。”《诸病源候论·咳嗽候》及《备急千金要方·十八》均将“风咳”列于10种咳病之首[2]。中医认为,感冒后大多因风邪束肺不解而气逆上冲,困扰咽喉,而致咽痒不适,咳嗽迁延难愈。故众多医家认为百咳皆由风作祟。而外邪犯肺,导致肺气郁闭,肺失宣肃,水道不通,水津不布,停聚为痰饮,痰阻气逆而咳嗽频作。故无论内伤、外感,咳者均有涉及痰者,或有形或无形,痰浊不化则气逆难降,久咳难止。正如刘河间曾曰:“咳嗽者,治痰为先;治痰者,下气为上。”治痰名家朱丹溪《丹溪心法》曰:“冬是风寒外来,以药发散之后,用半夏逐痰必不再来。风寒,行痰开腠理,用二陈汤加麻黄、桔梗、杏仁,逐痰饮,降痰,随证加药。”《医学正传》又曰:“夫欲治咳嗽者,必以治痰为先。”是故治外感咳嗽不忘祛风宣散止咳的同时,亦当重视治“痰”。

郦永平[3]由经典古方“止嗽散”去白前、百部及“枳桔二陈汤”加减自拟止嗽方。方药:麻黄、杏仁、甘草 、桔梗 、紫菀 、荆芥 、半夏 、陈皮 、枳壳 、茯苓 、蝉蜕等 。其中“枳桔二陈汤”出自《喉科紫珍集》,取桔梗、甘草、半夏、陈皮、枳壳、茯苓以利咽理气化痰。新安医学传人胡国俊教授认为,感染后咳嗽不论寒热,三拗汤均适用,临证遇具体情况酌情配伍温凉药物即可。此外,胡老还喜用搜风虫蚁之品以速达疏风解痉、缓急止咳之效。[4,1]纵观古书,不乏医家如明代刘纯等推崇“金沸草散”以祛风散寒、降气化痰用治外感咳嗽。虽“六气皆可伤肺,风寒为主”,但考虑到感冒后咳嗽发病时期大多已风寒郁热,而“金沸草散”组方略显散寒有余,透热不足,今人借鉴时可酌加桑菊、薄荷等宣透郁热之品。

2 从“燥”论治

《丹溪心法》言:“有连咳十数不能出痰者,肺燥胜痰湿也。”感染后咳嗽多因外感引起,风寒、风热、风燥等诸邪日久不愈,从而入内化热。风易胜湿生燥,热易伤津化燥,如《本草纲目》曰:“风热拂甚,则血液涸而成燥病。”而“燥胜则干”“天气通于肺”,故燥邪最易耗损肺津,且感染初期多有发热,往往已用过解表退热药、清热解毒药、抗生素类药物,更易耗液伤阴,化生内燥,从而出现痰少干咳或痰液胶黏难咯等症。

吴鞠通《温病条辨》说:“感燥而咳者,桑菊饮主之。”后世医家多以“桑杏汤”为主方,如李风森教授自拟桑杏止嗽饮,即是在桑杏汤的基础上加减而成。方中桑叶质轻性寒,清肺金热邪,杏仁、枇杷叶降肺气止咳,紫菀、百部润肺下气,新久咳嗽皆可用,荆芥疏风透邪,浙贝母利咽化痰,僵蚕祛风解痉,沙参养阴、润肺生津,甘草调和诸药培土生金。诸药配伍,使燥邪得润,咳嗽得止[5]。

3 从“肝”论治

感染后咳嗽常可见呈痉挛性呛咳,干咳阵阵,痰少难咯,咳甚小溲自遗。对此类咳嗽的描述大概以高士宗《医学真传》中最为形象:“咳嗽俗名曰呛,连咳不已,谓之顿呛。顿呛者,一气连呛二三十声,少者十数声,呛则头倾胸曲,甚者手足拘挛,痰从口出,涕泣相随,从膺胸而下应于少腹。”如此呛咳明显异于风热犯表或燥邪伤阴证,若用一般疏风宣肺治法,恐难以奏效。从《临证指南医案·咳嗽门》不难究其病因:“肝风妄动,旋扰不息,致呛无平期。”尤在泾云:“干咳无痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也。”大多医家认为,肺肝两脏须金木互制,气机才可升降如常。若因肝失疏泄,气机阻滞或肝气亢旺,木亢侮金,均可致肺之宣发肃降失常,肺气上逆而咳[6]。再者肝经循行,“其支者,复从肝别贯隔,上注于肺”。若肝失疏泄,郁久化火,火热循肝经上逆于肺,则亦可使肺失肃降而作咳。治疗多以泻白散、黛蛤散清肝泻火方或柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝行气方为主,同时也可佐以女贞子、当归、生地黄、白芍等养肝阴以柔肝急。

高士宗则认为:“周身八万四千毛窍,太阳膀胱之气应之,以合于肺。毛窍之内,即有络脉之血,胞中血海之血应之,以合于肝;若毛窍受寒,致胞血凝涩,其血不能澹渗于皮毛络脉之间,气不煦而血不濡,则患顿呛。”用药以散胞中之寒,和络脉之血,如香附、红花、川芎、归、芍之类为主。

4 从“脾肾”论治

感染后咳嗽本属外感咳嗽,治本当以疏风化痰为主。但据临证观察,多数患者表证已解,惟咳嗽绵延日久。从《内经》见:“久咳不已,则三焦受之,而脾胃之气既伤而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”《明医杂著》咳嗽篇曰:“若风寒外感,形气病气俱实者,宜用麻黄之类,所谓从表而入自表而出;若形气病气俱虚者,宜补其元气,而佐以解表之药。若专于解表,则肺气益虚,腠理益疏,外邪乘虚易入,而其病愈难治矣。若病日久,或误服表散之剂,以致元气虚而邪气实者,急宜补脾土为主,则肺金有所养而诸病自愈。”故对此类患者,不可拘于外感,此因肺气虚弱,腠理不密,而外邪所感,当急补其母,培土生金,使生痰无源,实乃治本之法。

外感咳嗽难愈者多为老年人或体虚久病之人。肾为肺子,下元虚败,阴精枯竭,子病及母,肺必受累。素本下元虚冷,命火衰微,肾督不足之人,易致寒痰内凝。胡老常用王洪绪之外科名方“阳和汤”温肾阳化痰浊。若为肾阴亏损,精血不足,痰浊内伏之人,治当滋阴兼化痰以固本,可施金水六君煎灵活化裁[4,2]。

5 结语

感染后咳嗽虽为肺失宣肃,肺气上逆所致,但某些复杂病例不可孤立考虑上文所述之“风”“痰”“燥”“肝”“脾肾”,因其病性相辅相成,错综复杂,故临床上当认其临床特点,遵其病机演变,知常达变,充分理解“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之古训,更应秉承《内经》中“天人合一”之观念,即“重视整体”,不可以偏概全,千篇一律。如清·费伯雄所指:“心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症,不过假途于肺耳!后人不明此义,一遇咳嗽,不辨其所以致咳之由,但从肺治,又安怪其效者少,而不效者多耶?”[7]现今中医治疗思路多为经验总结,但这些经验方多缺乏灵活性及针对性,在强调经验的同时应注重将致病因素与个人体质相结合,且各种致病因素在发病不同阶段或节气其变化及转归亦不同。例如“风邪”,善行数变,又易与六淫诸邪相合而为病,可“郁热”,可“伤肝”,无一不须细加鉴别[8]。再者,中医经验处方是否还可再优化精简,中药的服法和疗程如何确定会更加有效、疗效更加迅速等问题,都是值得我们认真思考的。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[2]简晓云.试析感染后咳嗽从“风”“痰”“气”论治[J].中医药通报,2012,11(2):40.

[3]王跃锋,郦永平.郦永平教授治疗感染后咳嗽经验[J].中医临床研究,2011,3(7):73.

[4]王胜.胡国俊辨治感染后咳嗽经验介绍[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(1):112-114.

[5]王玲,李风森,居来提·赛买提.桑杏止嗽饮治疗感染后咳嗽(风燥伤肺)70例临床观察[J].中医药导报,2012,18(1):30.

[6]林素财,罗燕.浅析咳嗽从肝论治[J].环球中医药,2009,2(2):142.

[7]林琳.感染后咳嗽的病因病机和辨治思路[J]江苏中医药,2008,40(7):14.

[8]南丽娟,张骠.感染后咳嗽的中医药治疗[J].吉林中医药,2012,32(8):783.