张建梅，孟 翔，马晓峰，任少辉，席鹏飞，陈 华

现代问题导向式学习（PBL）教学模式的核心是以学生为本，注重学生自身能力的培养[1-2]。《金匮要略》是中国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，也是中医药学术发展史上具有辉煌成就与重要价值的经典著作[3]。符合PBL理念的阶段式综合教学模式初步形成，其中教案的选取与编写则是成败与否的基础环节。

1 案例选取原则

PBL病案的选取要有典型性。病案的作用是要唤起学生对所学知识的回忆和应用。在《金匮要略》PBL具体实施前，经过反复多次的教学研讨，选取了《血痹虚劳病》、《胸痹心痛短气病》、《腹满寒疝宿食病》、《黄疸病》篇中的相关病证作为PBL病案的切入点。这4篇内容在《金匮要略》中具有以下4个特点，也是确立PBL教学病案的基本原则。1）教学篇章学时适中。2）病证具有本学科特色。3）内容相对容易理解。4）与其他学科知识联系紧密。如中医学基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学、中医妇科学，在进行深入学习与讨论时，既可较全面地反映学生对已学知识掌握的扎实程度，又可拓宽知识面，领会《金匮要略》中相关病证的辨证特点及治法方药，彼此融会贯通，从而提高临床理论知识与技能水平。

2 案例编写过程

现以《金匮要略》PBL病案之一的“血痹”病案编写过程为例，说明病案编写特点。

2.1 明确教学目标 1）掌握血痹病的概念、病因病机及治法方药。2）掌握血痹病与其他病症的鉴别。3）了解血痹病与后世相关疾病的关系及研究进展。4）提高学生的自主学习能力。以编制出适合不同专业、层次的最佳案例[4]。

2.2 分幕递进撰写 较为规范的PBL教案是以真实的或经加工润色的病例诊疗过程的完整呈现为主，按照进程以剧幕形式呈现的。一般是把发病阶段为第一幕剧，诊疗过程为第二幕剧，治疗效果及预后为第三幕剧，共3部分组成[5]。

第一幕为患者发病情况，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，多是患者自我发现的病情，以第三人称的角度叙述，语言要简洁、精炼，同时在内容的叙述中设置疑问点和启发点，尽量让学生在阅读中能够提取更多的信息量，提出问题，分析问题，做到脑力激荡。

第一幕：沈女士，35岁，是一名服饰店店主。吃东西特别挑剔，一直保持良好体形，平时只在店里照看生意，很少外出活动。怀孕7个月，在此之前偶有阴道少量出血，正是冬春换季时节，店内业务繁忙，她感觉特别热，于是着衣单薄，汗出后身体开始不舒服，经常头晕，浑身没劲儿，晚上回家后懒得动，家人给熬点儿大枣粥，喝后稍有缓解。

不久足月分娩了，产后感觉周身乏力，又因为一些琐事与丈夫争吵，于是就到阳台上透透气。这几天先觉得右上肢麻，渐渐发现右下肢也麻，有时还带点酸痛感，喜欢穿厚点儿的衣服。沈女士觉得这种情况有加重的趋势，于是在家人的陪同下来医院就诊。

在本幕中，根据所列症状以及相关信息对本病案进行分析，提出疑问，同学间辨析，达成共识议题：1）35岁女性，保持良好体形能够说明什么？2）冬春换季提示什么？3）少量出血是什么原因？4）为何发热？5）头晕提示什么？6）熬大枣粥缓解是什么原因？7）产后周身没有劲儿说明什么？8）到阳台透气散心暗示什么？9）酸胀感是什么原因导致的？课后对此相关知识点进行查阅搜集整理，以掌握风邪性质和致病特点，饮食及季节与人的关系，妇科对于经带胎产的理解，情绪对身体的影响，产后痹与血痹的关系等。明确疾病的初步诊断，并为下一次讨论做准备。

第二幕：沈女士前往医院就诊，经医师诊得：该患者右上、下肢麻木不仁，怕风，酸疼，多汗，面色淡白，食少，精神疲倦，头晕心慌，小便清，舌淡苔白，脉浮弱。血压：110/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，血常规：白细胞 9×109/L，红细胞 3.5×1012/L。抗链球菌溶血素O（ASO）140U/mL，类风湿因子（RF）：17.0U/mL，C 反应蛋白（CRP）：4.0 mg/L，红细胞沉降率（ESR）12.0 mm/1 h。核磁检查无异常显示。

本幕承接第一幕，涉及到西医学实验室的检查项目，提出新的疑点，达成新的共识议题：1）沈女士为何会肢麻，为什么是右上、下肢麻木不仁？2）妇人产后多汗又是什么原因？3）是否兼有寒、湿邪？4）酸疼是什么原因？5）肢体麻木在中风和痹证中的区别。6）小便清的原因有哪些？7）为什么会头晕心慌？8）西医检查能够说明什么？9）核磁检查是否必要？10）实验室除了血常规，风湿四项的实验检查数据正常吗？说明什么？课后经查阅整理相关书籍文献，以掌握妇人产后多汗的原因，妇人产后身痛病证，酸胀感产生的原因，产后痹和产后中风的关系等。确立诊断及治疗方法，并为下次讨论做准备。

第三幕：经医师详细辨证，诊断为气血不足，风寒痹阻之血痹重症。治宜益气通阳，和营行痹。方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30 g，芍药15 g，桂枝15 g，生姜 3片，大枣 6枚，当归 15 g，川芎 15 g，7剂，水煎温服，每日1剂，嘱患者细心调理，勿受风受惊，心情舒畅，1周后复诊。

沈女士如期来科室复诊，主诉症状减轻，遂守方加减，又予14剂，肢体麻木，酸楚诸症乃除。后随访，未再复发。

第三幕主要包括诊断结果和治疗用药、善后调理的方法。学生在阅读中应认真思考，发现问题：例如：1）案例中医师的这个方子是唯一的吗？2）为什么医师嘱咐患者勿受风受惊？3）能配合针灸治疗吗？确立新的学习目标，课后查阅相关资料，再次学习，提高认识以掌握血痹轻重症的治疗方法，黄芪桂枝五物汤的治疗范围，并以本条文为基础，深入学习血痹虚劳篇。

在每一幕学习中，基本步骤为：阅读案例，发现提出问题→分析与确认问题→提出假设→制定学习目标→找寻及整理资料→解答问题与评估结果，如此反复直至问题得以完全解决[6]。

3 案例编写特色与体会

本《金匮要略》PBL案例具有以下4个特色：1）难易适度：经教师们反复研究、讨论所确立的《金匮要略》5个病案：血痹、虚劳、腹痛、胸痹、黄疸兼肠痈，既能巩固以往所学知识，又能体现各病证的新知识点。2）发散思维：教案症状病机错综复杂，不可以偏概全，抓住典型症状，突出鉴别诊断，以开拓思路。3）辨病辨证：由博返约，既有所学中医脏腑、气血津液等知识，又含不同的西医学知识，辨证与辨病相结合，并联系社会、人文因素[7]等，充分体现了多学科整合的重要性[8]，使分析层层剥茧抽丝，缩小范围，结合主诉，最终作出正确诊断，再予以多种治疗方案。4）回归教材：病案体现经典的内在魅力，加深对经典理论与临床应用指导意义的认识。

PBL案例的选取与编写是实施PBL教学中的关键一步，需要编写教师有扎实的专业基础、广泛的知识结构和较好的写作功底。系统的PBL案例可以为PBL教材的形成打下基础。

[1]张志国，王慧生，阚湘苓,等.谈PBL实施中几个关键环节的把握[J].天津中医药大学学报，2012，31（2）：105－106.

[2]王玉兴，王洪武，田 露，等.小组老师如何掌控好PBL小组讨论[J].天津中医药大学学报，2010，29（3）：151－152.

[3]阚湘苓，张国骏，宋俊生，等.符合PBL理念的《伤寒论》教学法初探[J].天津中医药大学学报，2011，30（4）：238－239.

[4]林平，赵振娟，高学琴.《内科护理学》PBL教学案例编写的研究进展[J].护理管理杂志，2009，9（9）：25－26.

[5]王洪武，王玉兴，刘彦强，等.PBL理念契合《黄帝内经》医学教学思想[J].天津中医药大学学报，2010，29（4）：212－213.

[6]崔 舜，陶晓南，王文华，等.内科PBL临床病案分析课的尝试[J].医学教育探索，2005，4（1）：29－30.

[7]韩向东.《方剂学》PBL教案编写心得[J].上海中医药大学学报，2011，25（1）：15－16.

[8]张 颖，吕春梅，吕岩红，等.PBL讨论课案例撰写的几点体会[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2009，11（3）：282－284.