刘芳 任鸿淼 刘亚

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一种较为罕见的异位妊娠，其发病机制尚不清楚，子宫的创伤，如剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤切除术等造成子宫内膜与肌壁间的异常通道，绒毛通过子宫肌壁的小的缺损或裂隙侵及肌层，形成肌层内妊娠。有学者提出了2种不同的CSP:第1种是种植于前次剖宫产瘢痕处，妊娠组织朝向宫颈峡部或宫腔发展;第2种是胚胎深入种植于切口缺损处，并朝向膀胱及腹腔生长，这种类型比较危险，更容易发生破裂。近年来随着剖宫产率的升高、影像诊断技术的发展及医务人员对该病认识的提高，剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的发病率有逐渐增多的趋势[1，2]。由于孕囊种植于子宫下段瘢痕部位，此处肌层薄弱，收缩力差，如不及时正确诊断和适当处理，后果严重，甚至危及患者生命。经阴道超声操作简便，分辨率高，可以对剖宫产瘢痕妊娠作出早期诊断，本研究回顾性分析67例剖宫产瘢痕妊娠患者的影像学表现、临床处理方式及预后评价，目的在于较系统地评价经阴道超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗中的价值[3，4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年7月于我院住院治疗的67例CSP患者，平均年龄35岁(22～45岁)。59例患者曾行剖宫产1次，8例患者曾行剖宫产2次，本次妊娠与末次剖宫产间隔时间2-11年不等。患者的主要临床表现包括:34例患者表现为停经后不规则阴道出血，其中6例伴有下腹隐痛或坠胀感;33患者来院就诊前曾在外院行清宫术或药物流产，因术后仍有不规则阴道出血，血或尿HCG水平异常而就诊于我院;另有16例患者无任何不适行常规早孕检查时发现。上述患者均收入院治疗。

1.2 方法 采用Philips IU 22超声诊断仪，腹部超声探头频率为3.5 MHz，经阴道超声探头频率为7.5 MHz。首先嘱患者充盈膀胱后采用经腹部超声观察，着重观察妊娠组织的部位、大小、内部回声、血流情况，以及妊娠组织和剖宫产瘢痕的关系，并测量子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，再进一步采用经阴道超声检查并与经腹部超声对照，彩色多普勒血流显像(color Doppler flowimaging，CDFI)检查时将彩色增益调整至刚好不出现噪声为准，调整彩色取样框大小使其略大于包括病灶范围，声束与血流方向的夹角≤60度。测量收缩期峰值血流速度(PSV)及阻力指数(RI)，然后将超声诊断结果与临床确诊结果对照综合分析[5，6]。

2 结果

本组共67例剖宫产瘢痕妊娠患者，根据其超声表现分为三类。①瘢痕处肌层内孕囊型(22例):孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，孕囊附着处肌层变薄，CDFI于孕囊周围未测及血流信号或可测及低阻血流信号。②瘢痕处及宫腔内孕囊型(25例):孕囊大部分位于下段宫腔内，孕囊下方伸入瘢痕处。③包块型(20例):主要表现为子宫正常或稍大，宫内未见妊娠囊回声，子宫峡部明显增大，前壁下段可见回声杂乱的混合回声包块，局部肌层变薄，CDFI显示23例包块型CSP中于包块周边可测及动脉血流信号[6]。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的特殊形式。由于本病发病率不高，其临床症状不明显，常常不能引起临床医生及超声医生的足够重视，极易误诊漏诊，常在盲目清宫时引发大出血危及生命，使部分女性丧失生育能力，严重影响女性生活质量[7]。因此，当有剖宫产史的女性再次妊娠时，无论其是否有不规则阴道出血，超声医生均应考虑到瘢痕妊娠的可能性，仔细扫差做出明确诊断[7，8]。

剖宫产瘢痕妊娠的发病机制尚不清楚，但其发病原因与剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良，留下裂隙，局部内膜损伤，受精卵在此裂隙附近着床、发育、长大，绒毛侵入、穿透肌层，等等因素密切相关[9]。

剖宫产瘢痕妊娠的典型声像图表现，①子宫增大，宫颈狭长，峡部明显膨隆。②妊娠囊或混合性回声位于子宫前壁峡部，包块与前壁肌层分界不清，彩色多普勒血流显像显示包块内部及周边血流丰富，③膀胱与妊娠囊间肌壁菲薄，小于或等于5 mm，④宫颈管及宫腔内无妊娠囊，宫腔内膜增厚或有盆腔积液。[10]

根据以上典型声像图表现，瘢痕处肌层内孕囊型超声不难诊断的。而瘢痕处及宫腔内孕囊型与包块型的超声表现不典型，应更加引起重视，瘢痕处及宫腔内孕囊型中孕囊大部分位于子宫剖宫产瘢痕上方的下段宫腔处，小部分伸入瘢痕处，导致患者持续性阴道出血。包块型CSP通常是肌层的残留的妊娠组织继续生长，与周围的血凝块形成混合回声的超声表现，病灶处还易形成动静脉瘘，CDFI常于包块处测及高速低阻的血流频谱，是比较容易误诊的，如未加干预，同样会导致大出血或子宫破裂的恶性结局。因此，临床医生与超声医师均应对此种类型的CSP足够重视，使患者得到及时恰当的处理[7，11]。

根据特征性的超声表现，超声检查特别是经阴道超声检查可以比较及时而准确地诊断CSP。本研究中超声检查的诊断符合率为89%，与以往文献报道的84.6%接近[4]。虽然超声对剖宫产瘢痕妊娠具有较高的诊断正确率，但是仍需和下述疾病鉴别，①宫颈妊娠:宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫颈馆内见孕囊及不规则光团，不超过宫颈内口。②正常宫内早孕:孕囊位于宫腔内，即使位置偏低，其下缘和剖宫产瘢痕距离也较远。③滋养细胞疾病:对于包块型的CSP，已不具有完整的孕囊作为判断依据，取而代之的是妊娠残留物和凝血块组成的混合回声包块，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆，误诊率较高。但包块型CSP的患者，其剖宫产病史都很明确，包块通常位于子宫下段，与瘢痕关系密切;而滋养细胞疾病的患者可有或没有剖宫产病史，其包块可位于子宫的任何部位，包块型患者血HCG水平通常很高，清宫术后下降不明显。④宫内早孕难免流产:孕囊可位于宫颈峡部，但孕囊多已变形，宫颈内口可开放，⑤子宫瘢痕处血肿:肿块位于宫腔及下段瘢痕处，但周围血流不丰富，尿或血 HCG不升高[11，12]。

因此，首诊时超声医生要充分重视患者剖宫产的病史、仔细观察孕囊或包块与剖宫产瘢痕的位置关系，以早期作出正确诊断，特别是瘢痕处肌层厚度等诸多信息对CSP治疗方案的选择具有非常重要的指导意义，CSP的治疗比较个性化，而超声检查结果对临床医生选择合适的治疗方案帮助很大。此外，超声在CSP的治疗方面也具有重要的辅助治疗价值。对于妊娠周数较小、妊娠组织仅部分附着于瘢痕处、大部分凸向黏膜下的CSP，超声监测下的清宫术可以有目的地清除妊娠组织，手术创伤小，避免术后残留或过度清宫引起子宫破裂等并发症。

总之，剖宫产瘢痕妊娠是一种少见但潜在危险较大的异位妊娠。早期正确诊断及恰当的处理临床意义非常重大。经阴道超声检查在剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断上具有不可替代的重要作用。

[1]Jurkovic.D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227.

[2]Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy:case series and review of the literature，Am J Perinatol，2010，27:111-120.

[3]Robinson JK，Daval MB，Gind MB，Gindoff P，et al.A novel surgical treatment for cesarean scar pregnancy:laparoscopically assisted operative hysteroscopy.Fertil Steril，2009，92(4);1497.

[4]王立斌.子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断的临床研究.中国医学创新，2011，8(5):13-14.

[5]陈伟芳，毛玲芝.剖宫产瘢痕妊娠15例诊治分析.实用医学杂志，20l0，26(13):2382-2384.

[6]袁岩，戴晴，蔡胜，吕珂，刘欣燕，金力，姜玉新.中华超声影像学杂志，2010，4，19:321-324.

[7]王璐璐，董晓秋，邵小慧，等.经阴道超声对子宫内膜息肉的诊断价值.哈尔滨医科大学学报，2011，45(5):498-499.

[8]王晓薇，王海宽，宫丽华.哈尔滨医科大学学报，2012，2，46，1:83-85.

[9]林美芳，谢红宁，朱云晓.等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测.中国临床医学影像杂志，2006，17:266-268.

[10]谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗.中华超声影像学杂志，2004，13(11):828.

[11]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠.实用妇产科杂志，2007，3(6):339.

[12]苏继颖.剖宫产切口妊娠43例临床分析.现代诊断与治疗，2010，21(2):117.