ICU危重躁动患者持续镇静治疗与评估

2013-02-02乐飞琳黎玮姜明春

中国实用医药 2013年3期

乐飞琳黎玮姜明春

躁动不安是ICU危重患者常见的临床表现，有人认为＞70%的危重患者在ICU存在着焦虑与激惹[1]，此时患者心理及生理均处于应急状态，以往常采用捆绑、约束或给予安定、氟哌啶醇、冬眠合剂等镇静处理，但捆绑往往易引起患者挣扎，使躁动加重，不利患者康复;上述药物又有心血管、呼吸系统并发症及延迟清醒，影响病情观察。回顾2011年7月至2012年7月，26例入住ICU经过微量泵持续泵入咪达唑仑镇静，取得较好的镇静效果，报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 25例ICU躁动患者，其中男18例，女7例，年龄31～83岁，平均56.5岁。基础疾病包括多发伤5例，颅脑外伤16例，各种手术后2例，成人呼吸窘迫综合征2例，有机磷中毒1例。每例均使用咪达唑仑持续镇静治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法首先积极治疗原发病，建立中心静脉，同时选择咪达唑仑经中心静脉途径给药，初始静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg负荷剂量镇静诱导，观察2～5 min起效后用微量泵持续注射咪达唑仑0.05～0.2 mg/kg/h，根据患者的镇静程度调整剂量，尽量保持患者镇静能被唤醒状态Ramsay评分3～5分。停药指征:①患者不再躁动，安静入睡，积极配合治疗，轻微刺激可以睁眼。②患者病情稳定，不需要镇静。③患者不能耐受其不良反应。

1.2.2 监测项目监测24 hP、R、BP、EKG、SaO2，根据病情监测动脉血气分析，平均2 hRamsay评估一次。

1.2.3 镇静效果评估标准按Ramsay标准分级进行镇静效果评估:1分，焦虑，激动，躁动;2分，清醒，安静合作，定向准确;3分，嗜睡，有反应能力，可服从命令;4分，入睡，刺激眉间反应迅速;5分，入睡，刺激眉间反应迟钝;6分，熟睡，刺激眉间无反应。

2 结果

镇静效果26例患者经镇静诱导后均躁动停止，微量泵持续咪达唑仑镇静，有22例Ramsay评分在3～5分(有效率84.6%)，4例镇静过深(15.4%)，起效时间 5～10 min，停药后平均恢复时间60～120 min。

3 讨论

3.1 躁动不安是ICU危重患者常见的临床表现，镇静治疗作为整体治疗方案中的重要组成部分，越来越得到广泛的重视与使用。对于镇静剂的选择必须注意:①熟悉镇静剂的常规剂量、药效时间及药物不良反应等。②首选速效短效药物来获得快速有效的镇静，可减轻患者躁动等不良刺激，减少镇静剂的副作用影响[2]。

3.2 咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类镇静药物，其达到中枢峰效应时间为2～4 min，半衰期约2 h，在体内完全被代谢，主要代谢产物为羟基咪达唑仑，可迅速与葡萄糖醛酸结合成无活性的代谢物。咪达唑仑具有良好的抗焦虑、镇静、催眠，抗惊厥及顺应性遗忘和肌松作用，其半衰期短，几乎无药物蓄积，其特异性拮抗剂氟马西尼可逆转其镇静作用。

3.3 咪达唑仑是苯二氮卓类中水溶性最强的药物，其作用强度是安定的2～3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟基安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，克服了地西泮的一些缺点，有用量小、效果确定等优点被推荐于ICU患者的镇静。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤著，持续缓慢静脉注射可有效减少其副作用。对于COPD及有机磷中毒的患者一般不使用咪达唑仑镇静治疗，但对于那些特别烦躁难以进行生命支持治疗的患者应当适当使用镇静，特别是那些需要行机械通气患者，以免出现人机对抗，导致气压伤、气胸等并发症的发生。但治疗中发现使用咪达唑仑后有部分患者有呼吸抑制、血压下降等不良反应，因此咪达唑仑剂量宜小，维持时间宜短。待病情稳定后及时撤药，以防止呼吸机依赖的发生，同时也可以保证ICU治疗的顺利进行。咪达唑仑维持剂量为0.05～0.2 mg/kg/h，其治疗剂量对呼吸、循环影响微小，同时咪达唑仑完美的遗忘效应可减少患者对疾病治疗的不良回忆。3.4 虽然咪达唑仑镇静效果好，但如果镇静过深也会对原发病造成一定影响，故应严密监测，减少并发症的发生，如每2 h行Ramsay评分可减少不良反应的发生。本组中虽有4例镇静过深，但经过Ramsay再评分后及时降低咪达唑仑维持量或停药，均未产生不良反应。因此在使用咪达唑仑镇静治疗过程中，应密切监测镇静评分，严格实行每日唤醒计划，注意患者神志，在患者清醒时，鼓励其咳嗽、加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，减少肺部感染的发生。