张映国 刘扬 詹水涌 陈胜津

食道镜下经内瘘口导管染色辅助手术治疗第三鳃裂瘘管

张映国 刘扬 詹水涌 陈胜津

目的 探讨食道镜下经内瘘口导管、染色辅助手术治疗第三鳃裂瘘管的方法和疗效。方法 回顾性分析6例第三鳃裂瘘管的手术治疗过程, 术前在食道镜指引下经内瘘口插入导管并染色, 术中根据导管和染色的指引完整切除瘘管。结果 6例患者全部Ⅰ期愈合, 平均随诊18个月, 未见复发；有一例出现暂时性声带麻痹, 一个半月后恢复。结论 食道镜下经内瘘口插入导管并染色辅助手术是治疗第三鳃裂瘘管的安全、有效方法。

鳃裂瘘管；食道镜；导管；染色；内瘘口

鳃裂瘘管是为胚胎期异常所致的颈部先天性疾病, 其病因与鳃沟闭合不全及闭膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留及遗传因素有关, 一般认为是胚胎期鳃沟或咽囊两者闭合不全所致［1］。临床上第3鳃裂瘘管较少见, 通常其外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部, 内瘘口止于梨状窝。由于第三鳃裂瘘管的解剖复杂, 存在较多变异, 容易误诊, 治疗不当者易复发, 临床上首次的诊断及治疗尤为关键。传统的手术方法往往无法追踪至第三鳃裂瘘管内瘘口并完整切除瘘管,术后易复发, 其复发的主要原因为鳃裂瘘管内瘘口残留。广东省陆丰市人民医院耳鼻咽喉科自2010年以来, 采用食道镜下经内瘘口导管染色辅助的手术方法共治疗6例第三鳃裂瘘管患者, 取得了满意的疗效, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例中, 男3例, 女3例。年龄2～22岁, 平均10.3岁。病史2～6年, 平均5.8年。4例为初次手术,2例为术后复发患者。5例为右侧发病, 1例为左侧发病。所有患者均表现为红、肿、热、痛等局部感染症状, 4例初诊患者均在胸锁乳突肌前缘下部发现外瘘口, 其余2例则出现手术切口处皮肤溃烂, 均出现不同程度的流脓。所有患者术前均予抗感染控制感染, 术前颈部CT或MR扫描均提示为颈侧的瘘管, 其中有3例行食道吞钡X线检查, 发现颈侧有条索状的高密度影延伸至梨状窝。术后病理检查均证实为鳃裂瘘管。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉。待全麻起效后,患者取仰卧位悬头位, 经口腔置入食道镜, 在病灶同侧黎状窝仔细寻找到内瘘口, 经食道镜引导下, 将硬膜外麻醉导管逐步插入内瘘口, 并经导管将亚甲蓝注射液注入内瘘管, 退出食道镜并固定导管。颈部消毒铺巾, 初次手术患者于外瘘口周围做梭形切口, 并与胸锁乳突肌前缘平行, 紧贴瘘管管壁进行分离, 并沿导管及蓝染的瘘管组织追踪至梨状窝处的内瘘口, 将瘘管完整切除, 并修复内瘘口处缺损；对于术后复发患者则采用选择性颈清扫手术后方法, 将瘘管与其周围的疤痕组织整块切除。术后每天换药, 术后一周拆线。

2 结果

随诊12～24个月, 平均18个月。6例患者全部Ⅰ期愈合,所有病例均未见复发。1例患者术后出现声嘶, 纤维喉镜检查发现左侧声带麻痹, 一个半月后自行恢复。

3 讨论

第三鳃裂瘘管在临床上较为罕见, 其外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部, 瘘管穿过颈阔肌深面, 在颈动脉后方沿迷走神经上行, 越过舌下神经, 在舌咽神经或茎突咽肌的下方,穿过舌骨与喉上神经之间的甲状舌骨膜止于梨状窝的内口处［2］。由于第三鳃裂瘘管的外瘘口与第二鳃裂瘘管的外瘘口位置大致相同, 因此诊断第三鳃裂瘘管应依靠瘘管行经途径或内瘘口来判断。瘘管的行经途径只有在手术时方能确定, 故寻找并辨别内瘘口是术前确诊第三鳃裂瘘管的关键。第三鳃裂瘘管的内口位于梨状窝, 位置比较深在, 正常状态下难于发现。我们采用在全麻下经食道镜寻找内瘘口的方法, 所有六例患者均可找到内瘘口, 成功率达100%。由于在全麻状态下, 患者咽部及食管开口的肌肉组织较为松弛, 而且硬性食道镜有足够的长度和宽度, 可将内瘘口周围的粘膜皱襞撑开, 从而有利于内瘘口的暴露。

在传统的手术方式中, 通常在术前经外瘘口注射亚甲蓝液起到标志瘘管的作用, 可帮助术者辨认瘘管。但既往植入瘘管或注射亚甲蓝液都是经过外瘘口注入, 由于瘘管存在粘连或瘢痕等因素, 亚甲蓝液往往无法到达瘘管远端和内瘘口［3］。作者采用经内瘘口置入导管并同时注射亚甲蓝液的方法, 一方面利用导管的硬度尽可能置入瘘管深处, 可清晰的标志瘘管的内瘘口和内段；另一方面可防止亚甲蓝液外溢至周围组织而影响手术视野。术中由外瘘口往内瘘口追踪瘘管, 极为容易发现内瘘口, 从而保证术中将瘘管完整切除。本组六例病例术中均完整切除瘘管并修补内瘘口缺损处, 术后无一例复发, 取得良好效果。

第三鳃裂瘘口的行程较长, 途径颈部重要的神经和血管, 在手术分离和追踪瘘管时, 应注意避免损伤与其相毗邻的颈内动脉、迷走神经、舌下神经、舌咽神经和喉上神经。内瘘口导管和染色标志, 可避免在追踪瘘管的过程中迷失方向, 同时可以防止切除范围扩大损伤周围结构。在本组病例中, 有1例发生左侧暂时性的声带麻痹, 考虑术中牵拉喉返神经所致, 无发生其他严重的并发症。对于复发性的第三鳃裂瘘管, 由于瘘管反复感染, 瘢痕形成, 瘘管可能与颈动、静脉、迷走神经等重要结构粘连, 手术强行分离容易导致损伤。我们采用分区性颈清扫的手术方式, 术中首先充分暴露好瘘管周围的颈内外动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经及副神经等重要结构并妥善保护, 即可彻底的切除瘘管及其周围瘢痕组织, 又可有效的避免损伤邻近重要结构［4］。

总之, 食道镜下经内瘘口导管染色辅助手术是治疗第三鳃裂瘘管的有效方法。

［1］ 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学(第2版).北京:人民卫生出版社, 2008: 609-612.

［2］ 杨明思, 吴 峰.不完全性第三鳃裂内瘘管食管稀钡造影诊断及临床价值.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2008,14(1): 39-41.

［3］ 陈良嗣,宋新汉,张思毅,等.择区性颈清扫术治疗复发性鳃裂畸形.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011,25(2): 51-53.

［4］ 覃丽玲,吴旋,苏振忠,等.功能性颈清扫术治疗复发第3鳃裂瘘管15例临床分析.新医学, 2009,40(4): 235-237.

；516500 广东省陆丰市人民医院耳鼻咽喉科