吴海波

海军总医院妇产科，北京 100048

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环，引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死等一系列严重综合征，是一种严重的对羊水内成分的过敏反应。羊水栓塞发病急，进展快，病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一。若发生在足月分娩者，死亡率可达80%以上[1]。海军总医院于2012年2月对分娩过程中暴发急性羊水栓塞的1例患者抢救成功。现将抢救及护理配合体会总结如下：

1 临床资料

患者，女，38 岁，已婚，因“停经37+6 周，胎心监护异常于2012年2月14 日入我科。入院后查体：血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏 102 次/min；心肺正常，B 超视单活胎，产检胎位正常，胎心率130 次/min，胎膜未破，无宫缩，宫高37 cm，腹围100 cm，骨盆测量正常。诊断：①宫内孕 37+6周，2/1，左枕横（LOT），待产；②胎儿宫内窘迫？③妊娠期糖尿病。入院后胎心监护正常，于2012年2月15 日17 时自然破水，羊水清亮，于2月16 日给予0.5%催产素点滴引产，抗生素预防感染。于14 时12 分患者突然出现面色潮红，憋气，呼吸困难加重，面色及全身青紫，呼之不应，休克，心肺功能衰竭，病情极速恶化，当班护士直觉反应“羊水栓塞”“妊娠过敏反应综合征”，如此典型的“羊水栓塞”在临床上并不多见，迅速处理，给予面罩加压给氧、地塞米松入壶、阿托品静推、罂粟碱入壶，同时通知麻醉科、ICU 和小儿科等多科联合抢救。给予气管插管、心脏按压，科主任果断行剖宫产，14 时34 分手术开始，42 s娩出7 斤6 两男婴，胎儿苍白窒息，即刻气管插管转入小儿科NCU 抢救。产后子宫收缩乏力，大出血，病情凶险，为阻断病情进一步加重，立即行子宫全切术，手术创面广泛渗血，血不凝，血红蛋白下降，血小板计数下降，凝血+D-D二聚体测不出，血压下降，无尿，患者发生弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭。16 时30 分为进一步抢救，二次进腹探查，盆腔创面仍然广泛渗血，大纱布垫填塞压迫止血，持续肾上腺素泵入，快速补血浆，纠正凝血，共输血49 U，血浆6 750 mL，补晶胶体液8 020 mL，出血约11 800 mL。22时50 分转入ICU 治疗。期间因生命体征不稳定行剖腹探查止血两次，术后宫腔填纱压迫止血，维持生命体征平稳。2012年2月23 日病理结果回报：全子宫切除及胎盘标本，子宫小静脉内可见羊水成分，毛细血管内可见纤维素血栓形成，子宫壁内广泛出血，胎盘大小22 cm ×21 cm ×4 cm，结构大致正常，可见灶状钙化，结合临床符合羊水栓塞诊断。2月24 日行开腹取宫纱并行置管引流，于左下腹及盆腔分别置两根双腔引流管持续冲洗。3月1 日患者病情平稳，脱机锻炼尚可，但气道无法维持，于3月5 日行气管切开。3月12 日拔除盆腔腹壁引流管。逐渐建立胃肠营养，每日给予肢体康复功能锻炼。3月12 日患者出现腹痛症状，查血脂肪酶淀粉酶明显升高，腹部CT 提示胰腺肿胀，考虑出现急性胰腺炎，给予生长抑素抑制分泌，停用肠内营养，后病情缓解，胰酶水平下降。于ICU 治疗后患者病情平稳，意识清楚，无明显发热，气管切开堵管，清流饮食，能开口说话；鼻导管持续低流量吸氧，少量黄色黏痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率约100 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，腹壁切口愈合尚可欠佳，横切口右侧约3 cm 愈合不好，横切口与纵切口交汇处约4 cm ×4 cm 窦道，少量渗液，无明显感染；四肢活动尚可，肌力Ⅳ级。由ICU 再转妇产科病区继续治疗，患者偶有咳嗽，咳痰，无发热，查体：呼吸音清，心率88 次/min，规律，腹软，肝脾无肿大，切口未愈处约1.0 cm ×1.0 cm，无渗出。无特殊治疗，给予健康指导，门诊切口换药于2012年4月10 日出院。现患者伤口愈合完好，母子健康平安。

2 讨论

2.1 抢救配合及护理体会

2.1.1 强化预防，提高遇见性

2.1.1.1 分娩时若出现胎膜早破、前置胎盘、妊娠高血压、慢性失血、凝血功能异常等都要高度重视，严密观察。预防措施：适当给予镇静剂及宫缩抑制剂，以缓解宫缩过强，避免子宫收缩过强引起子宫下段内膜破裂，羊水由间隙进入母体，引起过敏反应。

2.1.1.2 人工剥膜时若出现宫颈损伤，羊水可直接通过破损处与开放的静脉接触，如果在宫缩增强的情况下，羊水极易进入母血循环。预防措施：人工破膜必须在宫缩间歇时进行，破膜后要迅速用吸引器吸尽羊水，减少羊水与母体血循环接触的机会。

2.1.1.3 待产应用缩宫素时，很容易造成子宫收缩过强。预防措施：严格掌握缩宫素应用的适应证，应用过程中要严密观察，专人看护，如出现宫缩过强及时处理；尤其合并有高危因素，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、急产者等需格外重视。

2.1.2 症状处理，医护配合

2.1.2.1 判断准确，抢救及时。对于有羊水栓塞早期症状的产妇，取休克体位，将患者头、胸和下肢抬高，以保证重要脏器的血液供应；应立即给予高流量吸氧（4～6 L/min）或面罩加压吸氧，维持有效的呼吸节律，给予多功能心电监护，注意纠正呼吸困难，预防肺水肿，必要时给予气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助通气，确保患者血氧饱和度在90%以上，以减轻肺水肿，改善脑缺氧；对于发生抽搐的患者，将开口器或压舌板置入患者口腔内，防止舌咬伤，并保持呼吸道通畅；立即开通两条以上的多静脉通路，必要时行深静脉穿刺，以备快速补液、用药及输血之用，若使用代血浆等无效后，可给予多巴胺用生理盐水稀释后缓慢泵入，并及时观察病情变化。

2.1.2.2 备好抢救药物及器械，做好术前准备。立即给予术区皮肤清洁备皮，准备好剖宫产包，通知血库备血，与家属及时交代病情，签署知情同意书，随时准备进行剖宫产。

2.1.3 羊水栓塞患者的术后护理

2.1.3.1 羊水栓塞患者剖宫产术后建议入重症监护病房，继续严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察腹部伤口有无渗血及阴道出血情况，及早发现凝血功能异常，如有异常及时通知医生；要加强留置导尿管的护理，观察并详细记录出入量，防止发生肾脏功能衰竭；要观察四肢有无水肿发生，以便及早发现有无心功能衰竭；使用肝素时应严格掌握指征，若出现血尿、创口渗血不止、阴道大量流血等症状应立即通知医生，及时改善凝血功能，给予大量输血，以免失血过多导致多脏器衰竭。

2.1.3.2 重视细节护理，促进康复，提高生活质量。由于发生休克时患者的机体处于极度的缺血缺氧状态，机体自我保护地启动应激性代偿，保护重要脏器功能，造成末梢循环功能极度低下，皮肤表皮深层细胞抵抗力急速下降。本文患者护理过程中不只重视生命体征的观察与护理，同时还关注肌肉、关节功能训练及口腔、皮肤、会阴等细节护理。该患者在身体逐渐康复的后期，血液重新分配，身体末梢循环功能得到有效改善，其双手及面部皮肤的表皮层出现了坏死、脱落和重生的过程。

2.1.4 加强心理护理

由于分娩并发羊水栓塞是突然发生的，往往起病急骤，抢救成功后，部分患者可能难以接受子宫切除的事实，甚至出现产妇及胎儿死亡，家属更是无法接受，他们不能理解生孩子最后变成悲剧的事实。患者及家属会感到恐惧甚至愤怒，情绪比较激动，故医护人员在积极抢救的同时，更要做好与患者和家属的沟通工作，将病情的变化用安慰体贴、浅显易懂的语言告知，并详细解释选择救治方法的目的和意义，对于可能出现的意外情况及风险全面告知，使患者及家属对病情有所认识,积极配合治疗与护理。做好心理护理和及必要的风险告知，可以避免不必要的纠纷，利于患者早日康复出院。

2.1.5 护理体会

2.1.5.1 加强风险评估。高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等都可能是羊水栓塞的高危因素。对已存在诱因及好发因素的孕产妇，应密切观察，一旦怀疑羊水栓塞发生，应按医嘱尽快给药并做详细记录，观察与判断疗效为及时抢救提供资料，迅速成立抢救小组，并制订周密的救治及护理计划。

2.1.5.2 提高警惕，预防过敏。产妇入院后要详细询问过敏史，据报道，40%羊水栓塞的患者有药物过敏史[2]。羊水中的胎脂、毳毛、胎粪等许多物质都是过敏源，过敏体质的患者对这些物质更敏感，较易引起强烈的过敏反应甚至导致死亡。应早期使用抗过敏药物，如琥珀酸氢化可的松和地塞米松；平滑肌解痉药物首选盐酸罂粟碱30～90 mg，稀释于15%～20%葡萄糖20 mL 静脉缓注，或用阿托品1～2 mg，每15～30 分钟静脉注射1 次，两药并用效果更佳。严密观察用药反应及效果，认真书写记录。

2.1.5.3 补充血容量，纠正凝血功能障碍。确保输液途径的通畅，开放静脉应选用粗针头，建立两路以上多条静脉通路。补充血容量首选新鲜血液、血浆或低分子右旋糖酐以补充凝血因子，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。早期的高凝状态可使用肝素，晚期血液已进入纤溶状态，应慎用肝素，改用抗纤溶药物如6-氨基乙酸、凝血酸等。

2.1.5.4 提供有力的心理支持。一旦发生羊水栓塞，医护都需冷静、沉着，抢救工作要有条不紊，急而不慌，忙而不乱，做好患者及家属的心理护理工作。如产妇神志清醒，应鼓励产妇，使其建立信心，相信病情会得到控制，并指导家属理解配合医生的处理措施，共同努力给予有效的支持，达到早日康复的目的，也可有效地避免产生纠纷。

2.2 小结

羊水栓塞是妇产科最重要、最危急、最难控制的并发症，发病凶险，病死率高，是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）经子宫颈黏膜的静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血液循环引起。通常原因是宫缩过强或强直性子宫收缩，胎膜破裂，胎膜与宫颈壁分离或宫颈口扩张引起宫颈黏膜损伤，静脉血窦开放羊水进入母体血液循环[3]，羊膜腔穿刺或钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦开放，成为羊水进入母体的通道，所以高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等都可是羊水栓塞的诱发因素[4-5]。

羊水栓塞不可预测，也难以避免，抢救成功的关键是早诊断、快抢救。只有多学科积极配合，快速有效的急救措施，才能有效降低羊水栓塞孕产妇的死亡率和致残率。羊水栓塞的预防和判断在抢救成功率上也占有很重要的地位，护士丰富的疾病知识，熟练的技术操作，细心地观察，发现问题果断地处理，都非常重要。本文患者护士观察到位，处理及时果断，有条不紊，沉着干练，立即停用催产素，避免子宫过度收缩，抽血、建立多条静脉通路、加压给氧、心肺复苏，同时通知多科医生及时到场抢救；科主任果断快速剖腹，娩出胎儿，毫不犹豫行全子宫切除，阻断羊水进一步入血，去除病因，即时挽救了大小两条生命，在后续的抢救中起到了极其关键的作用。争分夺秒为后续的抢救争取了宝贵的时间，时间就是生命。提高警惕，防范于未然，将危险关口前移，成立有规模有效率的抢救小组对于妇产科来说是非常重要的；保证全天候的绿色通道，保障孕产妇的健康生命，提高孕产妇及孩子的生活质量，是医护人员的职责。

[1] 曾荣.羊水栓塞抢救成功 1例[J].中国综合临床，2002，18（4）：312.

[2]杨鉴，余艳红.羊水栓塞的诊断进展[J].中华妇产科杂志，2000，35（4）：243-244.

[3]邓新琼.羊水栓塞九例成功救治分析[J].临床误诊误治，2009，22（10）：30-31.

[4]印秀玲.羊水栓塞抢救成功1例的护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（9）：1418.

[5]李淑平.羊水栓塞导致孕产妇死亡的危险因素分析[J].中国性科学，2012，21（11）：30-32.