朱才高

长沙唯尔耳鼻咽喉专科医院耳鼻咽喉科，湖南长沙 410100

迷路瘘管（labyrinthe fistula），又称局限性迷路炎或迷路周围炎，是慢性中耳炎患者较为常见的颅外并发症，多为胆脂瘤侵犯迷路骨质引起[1]。目前，术前一般可明确迷路瘘管的大小和位置，但手术中如何处理迷路瘘管仍存在争议[2-3]。在临床实践中，通过Ⅰ期手术修复迷路瘘管，取得了良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年5月在长沙唯尔耳鼻咽喉专科医院耳鼻咽喉科治疗的慢性中耳炎并发迷路瘘管患者62例。纳入标准：临床表现及辅助检查结果符合慢性中耳炎并发迷路瘘管的诊断标准；排除标准：①其他类型中耳炎；②合并有心、肝、肾等重要脏器功能不全，无法耐受手术者；③不合作或数据不全影响疗效判断者。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有入选患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。其中男38例，女24例；年龄20～68 岁，平均（41.5±6.5）岁；左耳 20例，右耳42例；术前听力学检查（纯音听阈测听），单纯传导性聋25 耳，混合性聋31 耳，全聋 6 耳；病程 1～30年，平均（11.0±5.0）年；病程中有眩晕病史者20 耳，耳鸣16 耳，伴周围性面瘫2例，瘘管试验阳性33 耳，术前行颞骨高分辨率CT（HECT）扫描发现瘘管48 耳。

1.2 手术方法[4-5]

全麻下行开放式乳突根治并听力重建术。取耳后手术切口，在高倍镜下细致分离并清除中耳乳突病变的组织，包括瘘管表面与其周围肉芽、胆脂瘤上皮等，使用磨光钻将瘘管周围增生的骨质磨平，进行一期修复。对于迷路骨质被吸收但膜迷路完整的瘘管，单纯用颞肌筋膜封闭瘘管，即把根据瘘管大小将颞肌筋膜剪成大于瘘管的片状，覆盖在瘘管表面；对于骨迷路与膜迷路同时破坏，且形成瘘口者，不论瘘口深度，均选用耳廓软骨和颞肌筋膜覆盖，周围用生物蛋白胶固定，其后再行个体化的鼓室成形术以重建听力。外敷明胶海绵，以碘仿纱条填塞术腔。术后每隔1 天行伤口换药，预防性应用抗生素7 d，地塞米松3 d，术后1 周取出纱条。

2 结果

2.1 手术及瘘管修复情况

术前发现48例（48 耳）迷路瘘管，术中发现14例（14耳），包括胆脂瘤型中耳炎49例、骨疡型中耳炎13例，均为病理检查证实；55例是水平半规管瘘，5例属上半规管瘘，2例同时存在水平和上部分病变。所有患者均Ⅰ期修补成功。

2.2 术后症状

术后患者均有程度不一的眩晕感，术后3 d 左右症状最重，对症治疗5～14 d 后眩晕消失或改善，平均时间为（8.7±2.2）d；所有患者术后 30～56 d 干耳，术腔上皮化，平均时间为（42.8±6.0）d；9例患者术后听力无明显变化，而6例患者术前被诊断为全聋，剩余53例患者术后均有不同幅度的提高，其中26例（41.93%）患者语频气导听力改善＞15 dB。2例术前周围性面瘫患者术后面瘫症状逐渐消失，面肌功能逐渐恢复；无医源性面瘫发生病例。术后随访0.5～3.0年，平均（2.1±0.6）年，未见眩晕复发。

3 讨论

迷路瘘管是慢性中耳炎的常见并发症之一，发病率为3.6%～15.2%[6]。本研究的62例研究对象来源于研究期间在长沙唯尔耳鼻咽喉专科医院治疗的916例慢性中耳炎患者，该样本发病率为6.77%，在文献[6]报道的发病率范围内。临床及文献[7]研究显示，迷路瘘管依次多见于外半规管、上半规管、后半规管、鼓岬、卵圆窗、耳蜗以及内耳道，本研究中，55例（88.71%）为水平半规管瘘，5例（8.06%）为上半规管瘘，2例（3.23%）同时存在水平半规管瘘和上半规管瘘，与文献[7]报道基本一致。既往术前诊断迷路瘘管多依据瘘管试验，但该方法常因瘘管口大小、部位、病变程度、检查方法及敏感性的个体差异等因素的影响，实际诊断率并不令人满意，有文献报道[7]其阳性率为25.0%～72.0%，因此瘘管试验阴性者并不能排除迷路瘘管存在的可能性。近年来，HRCT 的应用提高了诊断的阳性率，有文献[8]表明，颞骨HRCT 扫描阳性率可达93.0%～97.2%，假阳性率不超过5.0%，但应注意试验结果的阴性有时并不可靠。本研究中，部分患者进行了瘘管试验和（或）颞骨HRCT 扫描，阳性率与文献报道[7-8]的水平基本一致。迷路瘘管的常见临床症状主要有听力下降、耳鸣、眩晕、耳漏、耳痛等，本研究病程中有眩晕病史者20例，占32.26%，这提示迷路瘘管发生后，眩晕可能并不是首发或主要症状，其原因可能与局部骨质未被完全吸收、胆脂瘤或肉芽组织未与骨内膜或膜迷路接触，而未影响前庭功能等有关。

目前，慢性中耳炎伴迷路瘘管的手术方法仍存在一定的认识分歧[9-10]，主要表现在：①完壁式或开放式的选择；②是否剔除瘘管局部胆脂瘤基质，是否同步行Ⅰ期或Ⅱ期手术。根据笔者多年来的临床工作经验，并参照相关文献[9-10]及循证医学的证据[11-12]，一般认为开放式术式虽然比较成熟，特别是对于胆脂瘤已破坏外耳道后壁，抑或术前患者听力已经基本丧失者，完壁式技术多不推荐。对于瘘管的处理，一般需要综合考虑瘘管口大小、位置、深度与术者的经验。在手术中，对于单纯骨迷路破坏膜迷路完整、骨迷路及膜迷路均破坏的患者，手术应区别对待；对于骨迷路及膜迷路均破坏者，术中宜采用筋膜填塞，简单易行，节约手术时间，手术并发症少，对听力无明显干扰，具有较高的安全性；对于耳蜗瘘管的患者可适当扩大切除范围。

在本研究中，所有患者均采用开放式手术且Ⅰ期清除胆脂瘤基质并修补瘘管，术后患者均取得了良好的治疗效果。术前所有患者均有程度不等的感音神经性听力损失，表明迷路瘘管患者内耳功能可能已经遭受不同程度的损害，经手术治疗后，53例（85.48%）术后听力均有程度不等的改善，26例（41.93%）患者的语频气导听力提高超过15 dB。在解剖结构上，面神经管与外半规管相互毗邻，故外半规管病变常波及面神经管，本研究中2例患者即伴周围性面瘫，经手术治疗术后2例患者面瘫症状逐渐消失，面肌功能逐渐恢复；且未见医源性面瘫病例发生，表明开放式乳突根治+听力重建术比较安全，并未影响其毗邻的面神经管。

综上所述，开放式乳突根治加听力重建术可能是治疗慢性中耳炎并发迷路瘘管比较优化的方案，对于瘘管区域病变的处置，应综合考虑，对瘘管大、病变重者应行二期手术。

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