江泽宇 李常明 翁世廉

胸部创伤在基层医院较常见，随着交通工具的发达及建筑业的发展，交通事故及高处坠落伤明显增加，胸部闭合性损伤有增多的趋势。有报道重症胸部闭合性损伤的死亡率高达25%[1]，早期诊断早治疗，能有效提高生存率。笔者对本院2003年1-2月共收治的180例重症胸部闭合性损伤患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例纳入标准重症闭合性胸外伤是以New Injury Severity Score （NISS）或ISS≥16分为诊断标准[2]，此法在预测并发症及死亡上有一定的预测价值，提前预防采取有效措施。180例患者中多发性肋骨骨折155例，肺挫伤180例，气管裂伤5例，食管裂伤3例，血气胸113例，心血管伤及膈肌裂伤6例，伴有腹部复合伤28例，重型颅脑伤6例，四肢骨折19例。其中男139例，女41例，年龄11～78岁， 中位年龄51岁。车祸伤96例， 坠落伤84例，致伤时患者都存在胸部疼痛， 呼吸急促收入本科治疗，部分患者急诊行胸部CT 均示：多发性肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液。

1.2 治疗方法 保守治疗86例，对症止痛，胸腔穿刺，稳定胸壁，多头胸带外固定，胸壁固定板固定，在94例患者中行胸腔闭式引流76例，肋骨骨折手术切开复位内固定60例，颅脑手术6例，剖胸探查手术19例，联合剖腹探查手术9例。

2 结果

本组患者180例，治愈151例（84%）；死亡29例（16%），死亡病例中有10例死于难治性肺炎，感染性休克伴有呼吸窘迫综合症（ARDS），手术中4例死于因大出血导致失血性休克，2例死于术中呼吸心跳骤停，考虑疼痛引起的心源性休克所致；11例因多脏器损伤出现多器官功能衰竭死亡，2例因患者家属放弃治疗死亡。

3 讨论

胸部是最重要的维持生命系统的中心，包括了气道、呼吸系统、心血管系统，一旦受到严重创伤，死亡率可高达25%[3]。胸部外伤中以交通事故、高处坠落伤常见，而且常伴有复合性损伤，呈重症、急症。受伤后检查诊断必须迅速正确，抢救措施要求及时有效，救治的基本原则是以抢救生命为第一要务，功能其次，以ABC（Airway，Breathing，Circulation）步骤进行[1]。

3.1 早期处理措施 若患者清醒要求快速采集受伤过程病史，了解受伤机制，对考虑受伤部位有指导意义。重症胸部闭合性损伤的体格检查十分重要，呼吸与循环最重要，有研究统计结果显示，在胸部损伤高危因素中颅脑损伤、心脏大血管损伤死亡率最高[4]，患者如无意识应该立即检查患者呼吸道，肺部，心率、瞳孔等，患者出现呼吸困难应及时吸氧处理，如经吸氧后患者仍无缓解，及时考虑行气管插管或气管切开，如患者行气管插管仍不缓解，考虑张力性气胸，及时减压引流，笔者在接诊中碰到一例意识模糊，吸氧后心电监护血氧饱和度上不来，面罩吸氧无效，急性气管插管，患者出现血压低，血氧不上，听诊发现右侧呼吸音微弱，急性穿刺引流，患者症状缓解；如考虑心脏挫伤时优先选择心电图检查，心肌酶谱监测，颅脑伤观察瞳孔大小，情况许可行颅脑CT，请神经外科会诊，胸部考虑血气胸时行胸腔诊断性穿刺，该技术简单安全，可疑情况时可反复多次，以防漏诊，本组患者2例在在气管插管后2 h出现皮下气肿，血氧饱和度下降，考虑张力性气胸，及时减压，患者转危为安。笔者经验，在接诊患者时若患者多发伤，考虑复合伤存在，检查时应优先颅脑，依次胸部，腹部等重要脏器，笔者认为，检查中可优先选择CT检查[5]，CT相对其他检查敏感性特异性均高，且患者不用特殊体位。在本组患者中，增出现患者昏迷，瞳孔不等大，胸壁明显塌陷，边处理改善呼吸边CT检查，结果提示颅脑出血，多发肋骨骨折肺挫伤，急诊绿色通道送手术室手术。在患者出现呼吸>30次/min，脉搏>120次/min，收缩压<100 mm Hg，血氧饱和度在90%以下时注意该患者病情不稳定，需要紧急处理，最好建立两条静脉通道快速补液，分上下肢输液比较安全，笔者经验在伤情不明确时单侧补液可能出现无效输液情况。患者血流动力学不稳定时，保呼吸控血压，快补液，有可能行床边B超检查，有手术指证的直接绿色通道送手术抢救，对多发伤需要手术时，优先治疗致命伤，一般情况优先胸部，保持呼吸循环功能正常，再行颅脑、腹部、四肢等，尽量减少搬运患者。

3.2 治疗上的一般措施 保持呼吸道通畅，笔者遇到5例气管裂伤患者治疗经验，对皮下气肿、气管偏移的气胸纵隔气肿等，立刻床边手术减压引流，经手术引流患者症状不缓解的，应该考虑支气管断裂伤，纤维支气管镜检查可明确诊断。对昏迷患者且呼吸困难的快速行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸，如患者情况无明显好转，经快速补液后血压低，血氧饱和度低，考虑张力性气胸可能，笔者遇到7例患者，在气管插管患者中不明原因的血压低、血氧低，张力性气胸可能性大，经减压引流后患者情况好转。在血流动力学不稳定患者中边抗休克边找病因，静脉输液维持血压，选择晶体与胶体适当比例，笔者经验晶体为主，胶体为晶体的1/3，控制速度与总量， 限制过多液体，避免加重脑水肿，避免大量输液引起凝血功能异常导致出血，再就是大量晶体会引起肺间质水肿，肺挫伤伴有脑挫伤的水肿慎用甘露醇脱水，笔者有经验教训，患者出现肺水肿呼吸困难，经抢救好转。患者病情稍好转后进一步检查明确诊断。

3.3 肋骨骨折的治疗 本组180例患者中，笔者发现肋骨骨折在胸部损伤中最常见[6]，肋骨骨折的数目越多伤情越重，6根及以上肋骨骨折24 h内的死亡率明显增高[7]，Sharma等[8]研究发现每增加1根肋骨骨折，死亡率增加19%，肺部感染率增加27%，特别是在老年人群中更为显著。笔者在155例肋骨骨折患者中，发现疼痛时间上手术患者比非手术患者时间要短，肺部感染人数要少，本组肋骨骨折术后患者无表现出慢性疼痛及功能障碍等问题，相对非手术患者1年后23例表现不同程度的慢性疼痛，活动不适等，CT三维重建或胸片显示骨折愈合稍畸形。在患者肋骨骨折治愈后回顾行统计总的治疗肋骨骨折费用上，手术患者与非手术患者的费用大致相当。肋骨骨折的治疗上主要是控制疼痛、固定胸廓，促进肺复张和防治并发症等。在胸壁软化、反常呼吸中常规采用固定胸壁方法有低张弹力胸带包扎，肋骨牵引外固定、胸部护板等，手术方法有可吸收肋骨钉，记忆合金环抱器，克氏针，髓内钉等，本院杨文彬等[9]已证实上述手术方法行肋骨骨折固定安全可靠性，笔者经验对伴有不规则及粉碎性肋骨骨折的联合使用多种方法效果好，笔者对11例连枷胸患者手术采用可吸收肋骨钉联合记忆合金环抱器效果满意。笔者经验以为伴有肋骨骨折的患者尽早手术，最好伤后3 d内恢复胸廓的稳定性，减少疼痛，促进肺复张，保障充分的肺通气和换气功能，减少肺部感染的风险，预防肺水肿和ARDS发生。

3.4 呼吸道损伤与血气胸的治疗 气道损伤一般难以发现，无特殊体征及临床表现，气管损伤后患者有自主呼吸，出现皮下气肿大约35%～80%[10]，咳血约25%，多在CT时发现纵隔积气，在气道伤中呼吸道损伤的可能性较小，而在呼吸道伤中上呼吸道较下呼吸道受伤的可能性大，如出现损伤一般损伤出现在气管隆突周围2 cm左右，主支气管右侧较左侧多发，可能与原有的解剖位置有关。笔者经历的2例气道伤患者均是右侧支气管裂伤，手术修补愈合。如果患者行气管插管后，放置引流管后持续引出气体的患者应该考虑气管损伤或肺损伤[11]，支气管镜可以明确诊断，也可以为手术提供依据，也可以改善呼吸功能[12]。笔者怀疑气管损伤后，均是行支气管镜明确诊断，而后采取治疗措施。在气胸中，隐匿性气胸发生率约2%～7%[1]，患者生命征稳定，气胸量少的可以观察，在113例气胸中，行闭式引流的76例，其中有21例是双侧胸腔引流，气胸量不超过30%，且血氧饱和度正常范围的可以观察。越来越多的研究证明，隐匿性气胸，患者病情稳定，即使在PPV正压通气中也是可以观察的[13]。气胸或皮下气肿需要处理时，引流是必需的，气胸穿刺引流中需要技巧，笔者在穿刺失败中教训，失败原因可能是未进入胸膜腔，放在气肿皮下，也有可能进入肺组织或支气管等。气胸患者如出现血氧饱和度下降，血压下降，不明原因时，考虑张力性气胸。血胸的处理是减压引流，促进肺复张，在腋中线处置管引流，血胸引流时注意观察患者的生命征，特别是血压、血容量，反复查Hb、RBC和RBC变化情况，既往以出血量≥1500 ml为大量血胸，考虑开胸手术，笔者在临床中的体会是观察患者病情变化，血流动力学改变情况，及时选择手术探查，本组探查中5例因肋间血管出血，5例肺裂伤伴有出血，均选择早期开胸探查，止血早，避免了患者出现休克时才开胸的情况，越来越多的研究提示，开胸以患者病情变化为依据，患者血流动力学不稳定时，尽早开胸手术，越早开胸预后越好[14]。

3.5 肺挫伤的治疗 大多数患者在伤后急行CT检查未见明确的肺挫伤，一般肺挫伤在伤后72 h达到高峰，在治疗肺挫伤时，主要是对症治疗，补液需防止肺水肿，吸氧保持充分氧饱和，防治肺感染。一般在肺挫伤中无需使用抗感染治疗及激素[15]，在合并肋骨骨折患者中，止痛，固定胸廓，促肺复张增加静脉回流才是治疗的关键，如患者血氧低，可采用无创性正压通气（NPPV），可以减少呼吸机相关性肺炎的发生，笔者手术后有18例患者采用此方法，未能拔气管插管，靠呼吸机辅助呼吸的患者，肺炎发生27例，笔者经验使用呼吸机时减小潮气量小于6 ml/kg，呼吸末正压小于30 cm H2O，减少肺的进一步损伤。机控呼吸的患者，呼吸道护理很重要，笔者采用24 h持续泵注沐舒坦在气道，及时吸痰，减少肺部感染机会，这与许红飞[16]的研究一致，此方法可以减少肺部感染。笔者经验，在患者禁食补液中采用胰岛素强化治疗，控制血糖，笔者经验发现伤后血糖高的患者感染的机会较大，这与当前研究发现高血糖对人体应急免疫有影响，可导致抵抗力低下一致。

3.6 食管膈肌损伤的处理 食管损伤不多见，没有特异性表现及检查，一旦出现时即败血症或脓毒血症，因此，需要高度警惕及早诊断，不明原因的纵隔积气，应该考虑食管破裂的潜在风险，避免胃镜检查，增加污染风险，可考虑泛影葡胺造影，显示阴性不能排出时可使用钡餐造影，治疗上加强营养，防感染。本组3例患者，造影诊断，治愈2例，感染1例，转上级医院治疗。本组5例膈肌裂伤出现膈疝，表现为进行性呼吸困难，左侧上腹部疼痛，早期考虑膈疝及时CT明确诊断，手术修补膈肌成功。

3.7 心脏、大血管的损伤 心脏及大血管损伤严重者多因失血性休克当场死亡，来到医院的患者多属于部分损伤或潜在损伤，在影像学检查中优先考虑CT，CT有效率高达97%，3例患者心包血积，快速补液，急诊手术清除血肿，预后好，2例心包填塞，行心包穿刺减压治愈。开胸探查发现心肌裂伤1例，行修补术预后1年复查无异常，考虑心脏损伤时注意观察心电图及心肌酶谱的变化[17]。大血管损伤无特殊表现，对一般患者减速伤或高处跌落上应高度怀疑，患者稳定时可以行血管造影术，明确诊断，如患者出现血管伤导致血流动力学不稳定，CT提示造影剂渗出或迅速扩大的血肿，迅速开胸探查修补血管。2例血管裂伤，1例术中失血性休克死亡，1例手术成功，笔者经验考虑血管损伤时控制血压，一般控制收缩压90 mm Hg左右，控制凝血功能，补充血制品，防治低体温与酸中毒，纠正其他危及生命的损伤。

3.8 正确诊断、处理多脏器复合伤 在胸部外伤病例中常伴有其他复合伤，死亡病例中复合伤所占的比例也最高，合并颅脑损伤的处理，患者昏迷情况下，观察瞳孔变化，及时请神经外科医师会诊，颅脑CT检查，患者胸部情况许可时，可行开颅手术，手术要求简单快速，本组病例中1例因颅脑手术时间过长，死在手术中。笔者经验，合并颅脑伤患者，开颅手术简单止血引流即可，患者伴有复合伤后耐受性差。腹部损伤处理包括肝脾破裂出血，膈疝、消化道穿孔及出血需急诊手术外，其余以胸部情况为主，腹部观察对症治疗，同时开胸开腹手术9例，以止血为首先任务，维持呼吸、循环功能稳定，术后无患者死亡。合并四肢骨折、骨盆骨折的患者处理转开放为闭合，外固定牵引，补液止血止痛等治疗，病情稳定后在行手术恢复功能。

3.9 小儿胸部损伤的治疗 本组病例中有3例患者小儿胸部外伤，小儿多无肋骨骨折，治疗上要控制输液，保持呼吸道通畅，防治并发症的发生，因小儿耐受性较成人差，病情变化快，防治输液引起肺水肿，注意观察，及时处理。通过本组180例对重症胸部闭合性损伤的诊治，认识到重症胸部闭合性损伤需要紧急处理，最首要的是保持呼吸循环功能稳定，会同多科室协作治疗，以提高生存率。

[1] Bernardin B，Troquet J M.Initial management and resuscitation of severe chest trauma[J].Emerg Med Clin North Am，2012，30（2）：377-400.

[2]孔令文，卢仁福，谭远康，等.应用ISS和NISS评估伴严重胸部损伤的多发伤患者并发症与救治结局[J].中华创伤杂志，2012，28（7）：580-583.

[3] Khandhar S J，Johnson S B，Calhoon J H.Overview of thoracic trauma in the United States[J].Thorac Surg Clin，2007，17（1）：1-9.

[4]李苏瑜，周兰.重症胸部损伤死亡高危因素分析[J].创伤外科杂志，2009，11（1）：21-23.

[5]江世东，张大伟.胸部闭合性损伤诊断中螺旋CT与X线临床价值比较[J].健康必读，2012，11（11）：106.

[6] Keel M，Meier C.Chest injuries-what is new?[J].Curr Opin Crit Care，2007，13（6）：674-679.

[7] Yung-Chang Lien，Chao-Hung Chen，Herng-Ching Lin.Risk factors for 24-hour mortality after traumatic rib fractures owing to motor vehicle accidents： a nationwide population-based study[J].Ann Thorac Surg，2009，88（4）：1124-1130.

[8] Sharma O P，Oswanski M F，Jolly S，et al.Perils of rib fractures[J].Am Surg，2008，74（4）：310-314.

[9]杨文彬，王成日，廖海浪，等.记忆合金环抱器与可吸收钉治疗多根多处肋骨骨折的临床疗效对比[J].广西医学，2012，34（4）：506-507.

[10] Karmy-Jones R，Wood D E.Traumatic injury to the trachea and bronchus[J].ThoracSurg Clin，2007，17（1）：35-46.

[11] O’Connor J V，Adamski J.The diagnosis and treatment of noncardiac thoracic trauma[J].J R Army Med Corps，2010，156（1）：5-14.

[12] Round J A，Mellor A J.Anaesthetic and critical care management of thoracic injuries[J].J R Army Med Corps，2010，156（3）：145-149.

[13] Mowery N T，Gunter O L，Collier B R，et al.Practice management guidelines forthe management of hemothorax and occult pneumothorax[J].J Trauma，2011，70（2）：510-518.

[14] Molnar T F.Surgical management of chest wall trauma[J].Thorac Surg Clin，2010，20（4）：475-485.

[15] Cohn S M，Dubose J J.Pulmonary contusion： an update on recent advances in clinical management[J].World J Surg，2010，34（8）：1959-1970.

[16]许红飞.大剂量沐舒坦治疗急性胸部损伤合并肺部感染的疗效分析[J].中国综合临床，2012，28（3）：265-266.

[17] Clancy K，Velopulos C，Bilaniuk J W.Screening for blunt cardiac injury：an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73（4）：301-306.