张国云 胡晓惠

吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）是Longo[1]于1998年提出并应用于临床的，其理论基础是肛垫下移学说。该术式临床应用以来，具有住院时间短、功能恢复快、疼痛轻的优势[2]，作为一项相对的新技术，得到了广泛的应用，成为治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的“金标准”。目前，国内外应用该术式方法较多，报道各有优缺点。近三年来，本院通过应用并改进PPH术式，经120例临床治疗观察，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共120例，均为本院肛肠科2009年1月-2012年10月住院病例。其中男46例，女74例，年龄22～63岁，平均38岁，病程1～6年。临床表现为Ⅲ、Ⅳ度内痔脱出，55例并嵌顿，20例并肛乳头肥大，24例并血栓及结缔组织外痔；5例并失血性贫血；并存疾病：前列腺增生23例，高血压病18，糖尿病16例，肺部感染2例，肝硬化1例。120例中43例有保守治疗过程，如中药坐浴、痔疮栓纳肛、外敷痔疮膏等；曾行各种痔手术者25例。术前均经相应治疗及控制后再手术。所有患者有反复间断性便血、肛门肿物脱出，专科检查符合环状混合痔诊断标准。

1.2 手术器械 采用江苏常州产一次性使用管型痔吻合器，型号：JYGZ-34，包括肛门扩张器，扩张器内芯，缝扎器，带线器。

1.3 术前准备 术前晚口服甘露醇400 ml后饮水2000～4000 ml，术晨清洁灌肠1次，术前30 min静脉点滴左氧氟沙星针0.2 g预防感染。

1.4 手术方法 腰硬联合或单纯硬膜外麻醉，患者取截石位，臀部垫高，双下肢充分外展。会阴皮肤及肛管直肠内碘伏消毒（女性患者同时阴道消毒），铺无菌手术巾，肛管及直肠内再次消毒，手法充分扩肛达四指，4把组织钳分别在2点、5点、7点、11点位齿线旁夹住皮肤并向外牵拉，置入肛管扩张器及内芯，取出内芯，将扩张器缝合固定于肛周皮肤3～4针。进一步检查直肠黏膜脱垂及痔疮的分布及严重程度。借助缝扎器于齿线上3～4 cm 处3点位起用2-0 prolene线于直肠黏膜下层缝荷包线，分别于直肠后壁、右侧壁及前壁出针，每次出针后将4-0丝线圈套于prolene线上作为牵引线，缝合一周后在原进针处引出，置入34 mm吻合器抵钉座到荷包线上方，收紧结扎荷包线，荷包线尾端与另3根套入的丝线形成四个牵引点，分别经吻合器四个侧空用带线器引出，每两两牵引线用血管钳夹持，术者食指、无名指分别勾住两牵引线环适度持续外拉，将吻合器在肛管内做活塞运动，使黏膜最大限度地进入钉仓，左手继续外拉牵引线同时固定吻合器手柄，右手顺时针旋紧吻合器到指定刻度后即可松开牵引线，女性患者检查阴道后壁是否完整，打开保险装置，击发吻合器并保持激发状态30 s，将吻合器逆时针方向旋转1/2～1周，缓慢退出头端取出吻合器，检查吻合口有无出血，如有出血可用00～000号可吸收缝线跨越吻合口行“8”字缝扎止血。检查切除黏膜圈的完整性，切除肥大肛乳头，拆除肛缘处固定线，取出肛管扩张器，部分回缩不全的齿线下痔组织行跨吻合口的痔上黏膜点状缝扎，可进一步提拉痔组织至回纳满意[3]。术后长效止痛针肛周封闭，肛管内置入裹有凡士林纱条的排气引流管，无菌敷料包扎，结束手术。

2 结果

本组120例患者手术过程均顺利，手术时间10～30 min，平均15 min，术中出血量5～25 ml，平均12 ml，术中、术后无大出血。术后住院时间3～5 d，平均4 d。切除的直肠黏膜组织非常完整，宽窄、厚薄较均匀，平均宽度3.5～4.0 cm，有90例（74.2%）未见肌层组织（病理证实）吻合口距离齿线平均1.6 cm，术后悬吊效果非常满意。随访3～36个月，痔组织均萎缩变小，肛门部无肿物脱出，无便血、感染、肛门狭窄、大便失禁及半失禁等排便功能障碍发生。

3 讨论

痔的发生是Treitz肌松弛、延长、断裂使肛垫从原来固定于内括约肌的位置下移而形成，所以针对下垂的肛垫组织是手术改进的方向，PPH术是在上述理论基础上发展的，一方面环切一圈痔上直肠黏膜，同时切断了痔上动脉对痔的血供，术后痔体萎缩[3]；另一方面起到悬吊作用，将下垂的肛垫牵拉固定于齿线上，既可缓解症状，又可有效保证精细控便能力[4]。根据内痔发生学说及PPH治疗内痔的原理，可适用于所有痔病的治疗[5]，但目前仍然认为Ⅰ、Ⅱ期内痔应采用以保守为主的综合治疗，治疗的目的是消除症状，而不需根治[6]。其主要用于Ⅲ期、Ⅳ期内痔及内痔并发严重出血而保守治疗效果不佳者[5，7]，尤其对于Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗已成为专科医生的首选[8]。PPH是借助于特制的管型痔切除吻合器切除痔上黏膜和黏膜下层组织，同时完成两端黏膜的钉合，起到悬吊和断流的作用。手术的关键是黏膜下荷包缝合及对于荷包内被切割直肠黏膜组织牵拉力量的均匀、充分，这两点决定着切除黏膜的宽度、深浅、完整性、均匀性，从而决定着手术效果。

目前，国内外报告PPH荷包缝合方式很多，有单荷包缝合法、双荷包缝合法、单荷包缝合加对侧牵引线、两个半荷包缝合4点牵引线等等，各术者习惯与方法不同，切除的直肠黏膜组织情况报告亦不同。有些术者认为牵拉力量的大小决定黏膜切除的多少，对脱垂严重者可适当加力，或缝合双荷包，以切除更多的黏膜[9]，但因牵拉点少，用力后导致受力点处直肠黏膜组织进入吻合器钉仓宽而厚是不争的事实，切除厚度均匀性、宽窄匀称性难以保证。从理论上讲，要达到直肠黏膜环较大的切除宽度且完整均匀一致，多点牵引是使被切割的黏膜环受力均匀、最大限度的进入吻合器的钉仓的保障，对于已经收紧的荷包线，前后、左右四点牵引已完全保证了受力均衡，从吻合器预留的四个侧空的设计来看，也是基于这一要求而为的，如要再过多的留置牵引线已实无必要。四点牵引法能够保证切除的黏膜环完整均匀，保证了荷包线最大限度的牵引，使黏膜环最大限度地切除[10]。减少了切除黏膜的缺损、切除宽度不够等弊端。笔者切除黏膜上下宽度为3.5～4 cm，较单荷包切除黏膜组织上下宽度平均为1.6 cm，双荷包切除黏膜宽度平均为2.5 cm[11]，优势明显。术中牵拉荷包线，来回拖动吻合器，使痔上黏膜组织最大量进入钉仓内，从而充分起到断流、提吊的作用[12]。术后即可见肛缘痔组织被牵纳入肛内，术后3～6个月肛门镜检查见痔组织体积缩小或消失。为确保达到满意的效果，应用单荷包四点牵引PPH术应注意以下几个方面：⑴荷包缝合线距齿线上3～4 cm，且尽量在同一水平，深度达黏膜下层。因此，术式切除黏膜较宽，低于此距离会导致吻合口距齿线较近，甚至切除部分血供丰富的痔核组织，术中出血多，术后疼痛重，可能与吻合口刺激浅部表皮神经组织有关[13]，失去PPH的优势；缝合平面偏差过大会导致切除黏膜不完整；做荷包缝合时缝合组织太浅，导致吻合口较薄弱，吻合钉间组织少，压力不够，易发生吻合口撕裂。相反，若荷包缝合时缝入的组织过多，吻合钉长度不够，导致吻合口无法有效缝合、裂开[14]。⑵每两针之间进、出针的针间距应尽量靠近，如间距过大，在外拉牵引线时，单纯把荷包线提起而不能很好的起到拉拽直肠黏膜的作用，导致没有提起的黏膜切割不全或切割的宽度不够，黏膜环不均匀。⑶结扎prolene荷包线松紧适宜，并非越紧越好。结扎后在内外拉动吻合器中心杆时稍有滑动为度，这样在牵拉时能使进入钉仓的黏膜组织最多。⑷外拉牵引线应适度，过度用力不仅会导致患者术中、术后下腹部疼痛，而且在吻合器旋紧前导致出血多甚至撕裂黏膜组织，一方面导致大出血，另一方面至吻合不全。在适度用力外牵并使吻合器在肛管内做活塞运动的情况下，已能很好的使直肠黏膜进入吻合器钉仓。⑸术后常规放置凡士林纱条和软硬适度的排气管。一方面可以加强止血，观察术后有无出血，另一方面可以降低肛门直肠内压力，减轻患者肛周疼痛，并可以防止吻合口瘘。

经120例患者手术观察及比较文献报道资料，双荷包切除黏膜宽度大于单荷包[10]，而四点牵引单荷包技术切除黏膜宽度又大于双荷包。单荷包四点牵引PPH术在手术时间上出针挂线圈与两点牵引几乎无差别。双荷包缝合虽也能切除一定宽度的黏膜组织，但因直肠黏膜松弛堆积易覆盖住第一周的荷包线至视野不清晰，两荷包间距不宜掌握，很难保证两荷包线间距平行或均匀，且两次缝合费时要长。单荷包四点牵引PPH术更简洁高效，值得选择。

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