仕 丽

《伤寒论》肺系病证治浅析

仕 丽

（吉林省长春中医药大学附属医院，长春130000）

肺系病中最常见的症状为发热、咳嗽、喘息，《伤寒论》中对不同原因所致的发热、咳喘（包括短气、不得息），有精辟的论述、行之有效的治法及变证和调护。这些内容至今仍为临床诊治肺系病的指南，并广泛应用，本篇初步探讨了其肺系病的证治规律和对临床的指导作用。

《伤寒论》；肺系病；咳喘；中医药疗法

肺上通鼻窍，外合皮毛，是五脏中直接与外界相通的脏器。肺在五脏六腑中位置最高，覆盖诸脏，故有“华盖”之称。肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿，易受外邪之侵而发病。肺主治节，与其他脏腑如大肠、脾胃、肾、心、肝等关系密切，易感诸脏之浊、逆之气影响而发病。肺的生理特点、生理功能及与其他脏腑的相关性，使得《伤寒论》中证治论述在肺系疾病中应用极具指导意义。《伤寒论》是中医学史上第一部理法方药完备、理论联系实际的临床医学著作，其不仅为外感热病立法，同时兼论内伤杂病及其他疾病，奠定了中医辨证论治的原则与方法。《伤寒论》所论咳喘之病机、证治乃诸论之始，至今仍为治疗感冒、咳喘之有效方剂。其辨证，必辨表里、阴阳、寒热、真假、气血、主证次证、经络脏腑及其相互转化。其论治，必因证设方，因方用药，法度谨严，对肺系病临床有很好的指导作用。现略陈己见，浅析如下。

1 感冒证治

1.1 辨表里 因肺主皮毛，太阳之气其作用部位是体表，故肌表受邪气所伤导致的表证，多数为感冒病。与表、里皆相关的感冒为半表半里，即少阳证，导师阎洪臣教授早年即指出，伤寒六经传变常见为太阳传少阳，而非太阳传阳明。此论述在感冒病的证治上极具特点，临床见证颇多。重症直中，或太少两感。并按轻重分为中风、伤寒及表郁轻证。

1.2 辨寒热 《伤寒论》第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。”并随后分别论述伤寒及温病的审证要点，临床思路清晰可鉴。

1.3 辨虚实 中风表虚证、太阳病兼里虚者，用桂枝汤。虚人多少阳，且少阳易生痰生饮生水，故《伤寒论》中治用和法—和气机、和少阳，用柴胡汤。寒、湿表实证用麻黄汤和大青龙汤。

1.4 辨兼症 辨虚实后分别将兼症详细论述，中风兼项背强几几为桂枝加葛根汤证；兼喘为桂枝加厚朴杏子汤证等；伤寒兼项背强几几、下利或呕吐症为葛根汤证；兼烦躁为大青龙汤证；兼水饮为小青龙汤证。少阳兼太阳表证、支节烦疼为柴胡桂枝汤证；兼里实热为大柴胡汤证，兼脾虚津伤为柴胡桂枝干姜汤证；兼表里三焦俱病心胆不宁，治用柴胡如龙骨牡蛎汤。太少两感用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤、桂枝汤。

1.5 辨禁忌 《伤寒论》用较多条文列举了治疗用药的禁忌证，其中桂枝汤禁忌3条，麻黄汤禁忌9条，小柴胡汤2条，进一步指导治疗用方。

1.6 辨变证 《伤寒论》不仅提出临床失治或误治后，临床证候发生变化，更加指出针对变证的治法：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。并对治疗原则指出“辨汗下先后”，针对具体症状如热证之虚烦、邪热壅肺和下利；虚证之心阳虚、阳虚兼水气、脾虚、肾阳虚、阴阳两虚；结胸和痞证等辨证治疗均有细致论述。仲景之变证与西医呼吸疾病进展和并发症的出现过程相似，可见其思维之慎密，用药之精湛。临床上老师经常说“感冒是万病之源”多体现于此。临床上曾以患者发热已退为由，推论自己用方有效，但病人出现它证且时有加重征象，问师曰：“何也？”师曰：“恶治，变证。”认真学习《伤寒论》认识到热退非均为邪去之征，外感以驱邪为要务，以方测证，失之毫厘，谬之千里。

2 咳喘证治

咳喘为咳嗽、哮病、喘病、肺胀、悬饮等肺系病的共有症状。咳喘多因慢性咳嗽经久反复发展而形成，可有痰鸣气喘症状，时轻时重，病情发展多逐渐加重，后期发作与间歇分界不显。《伤寒论》中所论述咳喘的辨治，除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘，还包括了其他原因引起的呼吸急促、困难等疾患。与西医学发展认为呼吸困难与肺、心、脑、肝、肾及精神因素等均相关，具有相似性，并指导临床审证应用。

2.1 风寒束肺 治以散寒平喘 太阳之气虽然其化生于下焦，补充于中焦，但要很好地布达于体表，行使

卫外的功能，要依赖于上焦肺气的宣发。卫气通于肺，邪袭皮毛，卫气闭郁，导致肺气宣发肃降失调，咳喘病发生。病机为外感风寒，营卫不调，气逆咳喘。麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤，两方均宜用。两方辨证的关键在于喘而表虚有汗或表实无汗，现临床常用于治疗急性支气管炎、慢性喘息性支气管炎、COPD、过敏性哮喘等有风寒表证的患者。

太阳伤寒表实证见喘息，如《伤寒论》中第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第36条“太阳和阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”。寒邪壅肺，肺气失宣则表实无汗而喘，其中第35条除喘外，还有发热、恶寒、头痛、脉浮、无汗等，故宜麻黄汤，外散其风寒。

太阳病中风表虚有汗兼喘咳。新感引发宿疾，第18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”太阳病误下，病证发生兼夹。第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条辨证要点均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作。

2.2 外寒内饮 治以温肺化饮平喘 其辨证要点：①咳嗽，痰多色白清稀，气喘，甚则喘息不能平卧，舌苔白滑，脉弦紧；②并见发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧。治以小青龙汤温肺化饮平喘，表里同治。《伤寒论》第40条、第41条两条均为上焦素有停饮，又感风寒，外寒里饮相搏，肺气上逆则咳喘。40条以干呕发热而咳为主症；41条以咳而微喘为主症。临床常用小青龙汤治疗急、慢性气管炎及哮喘急性发作、COPD以及肺心病等属寒饮伏肺兼有表寒证所致咳喘者，若寒饮郁热较盛，咳喘伴发热烦躁，用小青龙汤加以石膏汤治之。

2.3 肺寒气逆 治以温肺止咳 《伤寒论》第96条：“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”尤在泾曰：“咳者，肺寒气逆也……故加五味子之酸以收逆气，干姜之温以祛肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔”（《伤寒贯珠集》）。因此肺寒气逆咳嗽的病证，则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，和解少阳，温肺止咳治之。《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后注云：“咳者，加五味子、干姜……”本证主要为肝气郁结，气机不畅，兼咳者，属肺寒气逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，温肺止咳治之。

2.4 饮停胸胁 治以逐饮泻肺 《伤寒论》第152条：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”悬饮一证，饮为阴邪，阴遏阳气，肺气不利，故而见短气，当用十枣汤峻下逐水治之。

2.5 邪热壅肺 治以清热宣肺 太阳病误治，邪热内陷，壅迫于肺，而致喘咳。《伤寒论》中第63条“发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”现临床常用于感染后咳嗽，急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎等肺热患者。

2.6 实热迫肺 治以通腑泻肺 阳明实热迫肺的咳喘，因其邪传阳明，邪热与肠中燥屎互结，实热壅滞肠中，气机不得通降，且肺与大肠相表里，出现肺气上逆之短气、喘等症。第208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”第242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”因阳明里实，燥热与糟粕相合，形成燥屎，腑气不通，燥热上则喘。以大承气汤攻下，腑气通畅，则肺气得以下降，咳嗽、喘等症亦愈。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.002

1672-2779（2013）-21-0004-02

苏 玲

2013-08-13）