孙 乐 史金凤 王宇声 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊疾病之一，目前的局部治疗方法主要为填塞法、烧灼法、血管结扎法、压迫、选择性血管栓塞法〔1〕，治疗的基本原则就是尽快查出出血部位，并给予快速、准确和有效的止血治疗〔2〕。但对于很多鼻出血患者，前鼻镜下很难找到确切的出血部位，尤其是老年人常伴有高血压等心脑血管疾病及肺、肝部疾病，其血管硬化且脆性高，出血凶猛可危及生命〔3〕，选择适合的方法显得尤为重要。本文就我科2008年6月至2012年2月在鼻内镜下对老年人鼻出血者寻找出血点并行双极电凝烧灼的效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者共143例，其中男91例，女52例，年龄60～87〔平均(67.9±6.2)〕岁，患者均在当地医院行前鼻镜检查未见明确出血点，并给予相应处置，其中93例曾行1次前鼻孔填塞，32例行2次前鼻孔填塞，18例行3次及以上填塞或前后鼻孔填塞。患者来我院后均行血常规、心电图等检查，其中67例有高血压者给予降压治疗。

1.2 使用设备 鼻内镜:光源(Stryker X6000)、显像系统(Stryker 988i3)，监视器(SONY)，双极电凝(Valleylab force FX)。

1.3 方法 术中患者取仰卧位，有鼻腔填塞物者抽出填塞物，并在0°鼻内镜下用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，予1%地卡因加0.1%肾上腺素或1%羟甲唑啉棉片鼻腔黏膜表面麻醉、收缩，首先观察鼻中隔侧，自前向后、由上自下依次寻找出血点，达鼻咽部后再由下自上检查鼻腔外侧壁结构，重点检查鼻中隔、中下鼻道、嗅裂、鼻甲前后端、鼻咽部，若为活动性可疑出血点，用吸引器检查，对黏膜糜烂面及血管充盈扩张的部分，应用湿棉片轻拭，仔细检查黏膜情况，寻找到出血点，予双极电凝输出功率20 W，时间2～3 s，在病灶周围烧灼至出血点碳化、周边黏膜变白;对点状动脉搏动性出血，双极电凝输出功率25 W，时间3～5 s，于出血部位凝固以封闭阻断血流，术后鼻腔无需填塞，以抗生素软膏及表皮生长因子胶浆外用。

2 结果

术中见出血部位如下:鼻中隔利氏区52例，鼻中隔中上部10例，后上部9例，中隔棘突4例，鼻腔底1例，下鼻甲前端3例，下鼻甲后端1例，下鼻道穹窿顶13例，中鼻道15例，嗅裂区7例，蝶筛隐窝17例，鼻丘部2例，吴氏静脉丛2例，蝶腭动脉烧灼2例。全部手术经过顺利，双极电凝治疗后1 w后结痂脱落，3 w内创面光滑。一次治愈139例，治愈率97.2%，三次治愈4例，有效率2.8%。随访3个月，无复发，无1例鼻中隔穿孔、心脑血管意外、鼻腔粘连、鼻腔黏膜坏死等并发症。蝶腭动脉烧灼2例均为间断后鼻孔出血，出血时间较短，以鼻内镜检查未见活动性出血点，遂行蝶腭动脉烧灼。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉-头颈外科常见急诊疾病之一，可由多种局部因素及全身疾病所致，Monux等〔4〕报道，60%的人在一生中至少发生过1次鼻出血。老年人鼻出血有其特殊性，主要体现在:(1)常伴有高血压、动脉硬化等全身疾病，可使鼻部血管僵化、曲化、纤维化，特别是鼻腔后端血管弯曲度大，经常受血流冲击，血压波动时鼻腔血管极易发生破裂出血;(2)长期高血压也使鼻腔静脉系统处于淤血及扩张状态，一旦血压波动鼻腔静脉容易破裂;(3)老年人因血管硬化又缺乏收缩力，阻碍受损血管的收缩，一旦破裂出血，不易自行停止;(4)老年鼻出血患者精神容易紧张，致交感神经兴奋，血压上升，致出血加剧〔5〕。

目前治疗鼻出血最常用的方案仍是在额镜照明下进行前鼻镜鼻腔检查，如可见利氏区及其附近出血者，进行局部烧灼，但对出血较严重、鼻腔后端出血、鼻腔间隙出血及鼻腔结构异常者，前鼻镜检查无法明确出血位置，只能行前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞治疗，这种盲目的鼻腔填塞往往止血不理想，有国外学者统计，再出血的发生率高达25% ～52%〔6〕，而且此种方法没有针对性，反复填塞导致鼻黏膜肿胀、糜烂或形成炎息肉，造成新的出血点〔7〕。尤其对于老年病人易引起血压升高加重鼻出血，且易诱发心脑血管疾病出现。与前鼻镜相比，鼻内镜可以深入鼻腔的任何位置，甚至是狭窄的腔隙，可以准确、迅速地寻找到出血点及可疑出血点，而且视野清晰、操作简单、诊断明确〔8〕。双极电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的，其最大优点是它产生的热能只在两瓣镊子尖端的很小一个空间，对组织破坏范围很小，不会有热的扩散。电凝强度调节范围较大，柄较长，有弯有直，易进行深部操作，头部接触面大，适用于较粗的血管出血者〔9〕。鼻内镜辅助双极电凝治疗鼻出血的疼痛局限，疼痛时间短，对老年病人的刺激小，更适合老年鼻出血的治疗。

本文结果说明经前鼻镜检查未见明确出血点的鼻出血仍有很大一部分在鼻中隔易出血区，只是由于当时出血较快而影响了检查，如当时辅以局部压迫、药物治疗很有可能找到出血点而无需填塞;筛前动脉分布的鼻中隔中上部及鼻丘部、腭大动脉分布的鼻腔底、中隔棘突及下鼻甲前端出血无法经前鼻镜检查到，但经鼻腔填塞可能当时有效，易反复发作，如以鼻内窥镜检查可迅速准确找到出血点并治疗;筛后动脉分布的嗅裂区、蝶腭动脉分布的鼻中隔后上部、下鼻甲后端、下鼻道穹窿顶、中鼻道、蝶筛隐窝。出血均很难以鼻腔填塞压迫止血，是以往的某些所谓“出血部位不明”或“鼻腔后端出血”的来源，并被冠以“难治性鼻出血”的名称，经鼻内镜检查是完全可以找到确切出血位置并进行电凝止血的;吴氏静脉丛是老年人鼻出血的易发生位置，但在本研究中比例较小，考虑可能以往有部分蝶腭动脉出血因流向鼻腔后端而被认为是吴氏静脉丛出血。

蝶腭动脉是颈外动脉来源的颌内动脉翼腭段的直接延续，是更主要的供应血管，尤其是在鼻腔的后部〔10〕。Babin等〔11〕甚至认为其供应范围可以达到鼻腔黏膜面积的90%左右。蝶腭动脉分布区的出血往往较急、较多，不易观察及压迫止血。于中鼻甲尾部上方0.5～1 cm处采用直接电凝蝶腭动脉，可以阻断鼻腔大部分血供，达到良好止血效果。此方法虽然效果显著〔12〕，但需全麻手术，且烧灼蝶腭动脉主干可能带来的局部疼痛、坏死等并发症，如分离蝶腭动脉分支不彻底可能再次出血。本文发现在此类出血中，通过观察血液流向均可判定出血的鼻道，然后以鼻内镜在该鼻道蝶腭动脉分布的区域沿血管走行仔细探查，几乎均能找到明确的出血点。

在这些蝶腭动脉出血的患者中尤其值得注意的是下鼻道穹窿顶出血，该类出血为蝶腭动脉下鼻甲支引起，该动脉经由蝶腭孔附近自蝶腭动脉发出，行走于鼻腔外侧壁后缘至下鼻甲骨后端内侧缘，分布于下鼻甲及下鼻道内，一旦出血较剧烈，且呈间断性出现。以往除蝶腭动脉烧灼外多采取鼻内镜下下鼻甲骨部分切除术并下鼻甲骨骨折、下鼻甲骨折外移〔13〕来寻找出血点。但在上述13例这类患者的处理中发现以肾上腺素或羟甲唑啉棉片收缩下鼻甲前端及下缘后，用鼻内镜延下鼻道底向鼻腔外侧壁内旋再调整角度完全可以观察到出血部位并进行电凝烧灼，这样大大减少了副损伤和手术时间。

综上，本研究通过鼻内镜检查，准确定位出血部位，采用双极电凝，治疗效果明显，患者痛苦小，尤其适合老年患者，可以取代鼻腔填塞作为鼻出血治疗的首选方法。

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6 Strutz J，Schumacher M.Uncontrollable epistaxis.Anglographic localization and embolization〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990;116(6):697-9.

7 余俏平.鼻内镜下微波治疗鼻出血的体会〔J〕.中国当代医药，2009;16(8):12-3.

8 Wiorowski M，Schultz P，Perrot JB，et al.Indications and results of cauterization by endoscopic approach of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis〔J〕.Auris Nasus Larynx，2004;31(2):131-3.

9 张 明.鼻内镜下福爱乐医用胶治疗鼻出血疗效观察〔J〕.中国误诊学杂志，2008;8(26):6323.

10 李 贺，陈晓云，姜亿一，等.鼻内镜下蝶腭动脉阻断对治疗顽固性鼻出血的意义〔J〕.实用医学杂志，2011;27(6):1058-60.

11 Babin E，Moreau S，De Rugy MG，et al.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2003;128(2):236-9.

12 Voegels RL，Thome DC，Iturralde PP，et al.Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2001;124:464-7.

13 黄保文，李本农，李艳妮.鼻内镜手术治疗下鼻道穹窿顶部出血〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009;23(11):521.