陈 萃 李 杰 郑 军 (宜昌市中心人民医院肝胆外科，湖北 宜昌 443003)

梗阻性黄疸(OJ)在外科临床上较为常见，是由于患者肝内小胆管、毛细胆管、肝总管或胆总管发生机械性阻塞所致，具有较高的发病率和死亡率，且发病率随患者年龄的增加而逐渐上升〔1，2〕。目前，临床多采取腹部B超或 X线检查、内镜逆行胰胆管造影、经皮穿刺肝胆管造影、核黄胆系造影或血管造影等进行临床诊断，可确定病变部位、性质或范围，为临床治疗提供依据〔3，4〕。本实验旨在探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下胆道内支架引流术对老年OJ的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2010年2月至2012年2月收治的老年OJ患者68例，其中男35例，占51.47%，女33例，占48.53%，年龄62～86岁，平均(69.56±2.61)岁，经B超、CT检查、磁共振胰胆管造影(MRCP)检查和病理组织确诊，包括胆总管结石31例，胆囊结石10例、肝内胆管结石10例、先天性胆总管囊肿6例、急性坏死性胰腺炎5例、胆管癌3例和胰头癌3例。排除标准:严重肝肾功能障碍或心肺功能异常患者;孕产妇或哺乳期妇女等。所有患者近期均未采取放、化疗治疗或其他免疫治疗，均自愿参加研究且签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 手术所需斑马导丝、金属支架及胆道扩张导管均为美国波士顿公司生产。所有患者治疗前均进行肝、肾功能检查，常规禁食，并给予保肝治疗和补充维生素K1，对伴有胆道感染患者给予抗生素治疗，ERCP按照常规方法操作:术前选用30%泛影葡胺为造影剂行胰胆管造影，以明确梗阻部位、范围及肝内胆管扩张程度。选择合适长度的金属支架，将其上端顺导丝送入梗阻远端1～2 cm后释放，退出导丝和支撑导管，必要时置入引流管。

1.3 观察指标 观察患者手术成功率和黄疸等临床症状改善情况，分别于术前和术后晨起抽取患者空腹外周静脉血液2 ml，检测患者血清肝功能指标，采取放射免疫分析法检测白细胞介质(IL-2)、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)，采取双抗体夹心ELISA法测定分泌型 IL-2受体(SIL-2R)，对检测结果进行分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.00统计软件进行分析，各组指标以±s表示，并进行配对t检验。

2 结果

2.1 患者治疗前后血清肝功能各项指标变化 患者治疗前后谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、间接胆红素(DBIL)、总胆红素(TBIL)和碱性磷酸酶(ALP)分别为〔(150.23±20.10)vs(60.32 ±18.51)U/L，P ＜0.05〕、〔(140.23 ±18.65)vs(60.35 ±17.52)U/L，P ＜0.05〕、〔(185.36 ±25.63)vs(105.20±20.35)mmol/L，P ＜0.05〕、〔(256.32 ±35.63)vs(120.63±32.52)mmol/L，P ＜0.05〕和〔(623.25±42.12)vs(321.25 ±39.56)mmol/L，P ＜0.05〕。

2.2 患者治疗前后免疫功能各项指标变化 患者治疗前后IL-2、IL-6、SIL-2R 和 TNF为(1.45±0.35 vs 1.97±0.41，P ＜0.05)，(282.98 ±19.12 vs 200.12 ± 17.30，P ＜0.05)、(91.53±11.23 vs 76.30±10.15，P＜0.05)和(11.62±1.20 vs 7.36±1.03，P ＜0.05)。

3 讨论

老年患者因机体功能衰退，且并发各种基础疾病、自身免疫功能障碍，OJ可导致其生理功能和各脏器出现严重损害，且病情严重，进展较快，严重影响患者的诊断和治疗，目前已引起临床重视〔5〕。OJ是因患者胆道梗阻造成胆汁逆流所致，主要临床表现为皮肤或巩膜出现不同程度黄染、陶土样大便，部分伴有恶心、发热、皮肤瘙痒或肝区疼痛，严重影响患者的生活质量，其中胆汁淤积引起的肝功能损害和胆道感染是老年OJ患者死亡的主要原因〔6〕。

ERCP是目前临床上肝胆胰疾病的一项重要诊断方法，可根据患者胰胆管造影判断病变部位、程度等，以选择合适的支架，若出现肝外管阻塞可选择10～12 mm内径支架，若为肝总管阻塞，则选用8～10 mm内径支架，若为肝内胆管阻塞，应选择6～8 mm内径支架〔7〕。内镜下胆道内支架引流术是一种微创手术，可作为临时性引流，对患者生理功能影响不大，可成功解除胆管阻塞，迅速缓解梗阻症状，恢复肝脏功能，其减黄效果显著，对延长患者生存期，提高其生存质量具有重要意义。细胞因子是细胞间传递信息、调节免疫的小分子多肽或蛋白质，其中IL-2可刺激T细胞或B细胞增殖，具有广泛的免疫调节功能;IL-6为淋巴因子，发挥生物学样作用，可激活B细胞的增殖、分化而产生免疫球蛋白;SIL-2R是一种重要的免疫抑制物质，可竞争性结合IL-2影响免疫应答反应;TNF具有免疫调节作用，其中IL-2增加可提高机体免疫功能，而其余3项增加会影响机体的免疫功能〔8〕。本研究对我院收治的老年OJ患者采取ERCP下胆道内支架引流术治疗，因支架内径明显大于引流管，且具有支撑和扩张作用，保证了胆汁的充分引流，大大提高了引流效果，减少了术后并发症的发生，提高了患者的生活质量。该治疗方法具有创伤小、并发症少、胆道通畅性好的优势。临床结果显示，治疗后患者血清肝功能各项指标和免疫功能指标均有显著性改变，说明支架引流术可使梗阻胆道恢复通畅，明显改善患者黄疸症状，恢复肝功能，促进机体功能恢复和提高免疫力，安全、有效，具有较好的临床应用价值。

1 刁同进，高百春，蔡宏剑，等.恶性梗阻性黄疸临床分析153例〔J〕.世界华人消化杂志，2009;17(15):1575-81.

2 杨 丽，张俊祥.64排螺旋CT对梗阻性黄疸的诊断价值〔J〕.安徽医学，2010，31(11):1301-4.

3 田 雨，吴硕东，高 健，等.64层CT阴性法胰胆管成像技术在胆道梗阻诊断中的应用〔J〕.中国实用外科杂志，2007;27(1):72-4.

4 孙英豪，徐红新，于 洋，等.经皮穿刺胆道引流管及内支架置人治疗恶性阻塞性黄疸〔J〕.临床肝胆病杂志，2010;26(1):84-5.

5 罗小宁，陆骊工，邵培坚，等.经皮肝穿刺胆管引流术联合支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸〔J〕.中国介入影像与治疗学，2012;9(5):327-31.

6 朱 能，蒙 谦，周明忠.ERCP下胆道内支架引流术在老年梗阻性黄疸病人中的应用〔J〕.腹部外科，2009;22(6):338.

7 徐旭东，吴亚群，刘志苏，等.ERCP在老年患者梗阻性黄疸诊断中的应用价值〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2011;18(1):55-7.

8 王庆华.早期肠内营养对老年梗阻性黄疸患者术后营养状况和免疫功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(4):825-6.