谭华沧 任安州 程树来

（广东江门市新会人民医院，广东 江门 529100）

严重颅底骨折合并口鼻腔大出血的急诊救治

谭华沧 任安州 程树来

（广东江门市新会人民医院，广东 江门 529100）

目的 探讨严重颅底骨折合并口鼻腔大出血的急诊救治。方法 对17例颅底骨折合并口鼻腔大出血患者的救治结果进行回顾性分析。结果 抢救成功14例，死亡3例。结论 颅底骨折合并口鼻腔大出血病情凶险，病死率高，需在急诊中采取及时有效的抢救措施。

颅底骨折；大出血；急诊救治

严重颅底骨折患者常合并难以控制的口鼻腔大出血，在急诊短时间内可因窒息或失血性休克而死亡，伤情凶险，而及时有效的急诊救治是抢救此类患者的关键。笔者对本院2009年至2012年收治的17例颅底骨折导致口鼻腔大出血患者进行回顾性分析，探讨其诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例患者，其中男性13例，女性4例，年龄18～58岁，平均36岁。车祸伤12例，高处坠落伤4例，打击伤1例。接诊时GCS13～15分2例，9～12分7例，GCS 6～8分5例，GCS 3～5分3例。17例患者受伤后即出现口腔、鼻腔大出血，头颅CT检查均合并不同程度脑挫裂伤及气颅，其中合并颅内血肿需行开颅手术4例，2例合并额骨开放性凹陷性粉碎性骨折需急诊清创，合并上、下颌骨骨折10例，合并胸外伤4例，合并腹部脏器损伤1例，合并四肢骨折3例，12例有失血性休克表现。

1.2 治疗方法

①保持呼吸道通畅：接诊后立即清除口腔异物，对于清醒患者，鼓励其将口腔血液吐出；而对于昏迷患者，马上将头偏向一侧，取出假牙及抠出较大血块，置口咽通气管，用吸痰机快速吸除口腔内的血液及呕吐物。鼻腔吸痰应谨慎及注意轻柔操作，以免加重因颌面部骨折、鼻腔黏膜撕裂所致的出血。对于意识障碍患者或发现口鼻腔出血凶猛者，应即行气管插管或气管切开，气囊充气，并借助气管套管再次清除气管、支气管内异物。给予高流量吸氧，必要时行呼吸机辅助呼吸，本组应用呼吸机辅助呼吸4例。②积极抗休克治疗：密切监测患者血压、心率、血样饱和度及尿量。现场接诊后应迅即开通2条以上静脉通道，条件允许后尽快行深静脉置管，快速补液，依照先盐后糖、先晶体后胶体的原则，迅速配血输血，必要时输注高渗盐水、白蛋白，应用多巴胺等升压药，维持有效灌注压。③控制出血：严重颅底骨折患者口鼻出血单用止血药往往不能自止，在气管插管或气管切开后必须行填塞压迫止血。以凡士林纱条或碘仿纱条填塞口鼻腔和后鼻道，记录好填塞纱条数量，填塞时间一般在48～72h，时间延长则感染风险增加。本组1例患者填塞后未能控制出血，行颈外动脉结扎术。④早期使用易透过血脑屏障的抗生素，预防颅内感染。⑤对于烦躁患者适当使用镇静药，以免加重出血。⑥血压相对平稳、口鼻腔出血初步得到控制后，及时完善头颅CT等相关检查，排除其他内脏出血、骨折等合并伤，请相关专科协助处理，如有手术指征及时行开颅手术。

2 结 果

本组17例患者，急诊均行气管插管或气管切开后行口鼻腔填塞。15例填塞2～4h后口鼻腔出血明显减少，基本控制；1例填塞后口鼻腔出血未能控制，行颈外动脉结扎术后出血逐渐停止；1例合并肺挫伤及肝挫裂伤，填塞后口鼻腔仍有活动性出血，2h后死亡。拆除填塞物后有2例再次出血，予再次填塞48h，拆除后无再出血。1例出现颅内感染，经抗感染后治愈。伤后6个月，根据Glasgow预后评分标准评估预后，GOS评分1分3例，2分1例，3分2例，4分3例，5分8例。其中死亡原因，失血性休克1例，脑干功能衰竭2例。

3 讨 论

颅底骨折致口鼻腔大出血大多数为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动脉、静脉或静脉窦引起，当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破裂口较大时可造成大量鼻出血，患者往往来不及抢救而死亡[1]。有统计严重颅底骨折并发难以控制的大出血，其病死率高达40%左右[2]。急诊采取及时有效的治疗手段，是提高抢救成功率的关键。

颅脑损伤患者多有意识障碍，口鼻腔大量出血，加有呕吐物，极易引起误吸和窒息，造成缺氧则进一步加重颅脑损伤，病死率高。接诊患者后首要是保持呼吸道通畅。对于以下情况的患者，应及时行气管插管或气管切开：①颅脑损伤严重，意识障碍重，咳嗽及吞咽反射差；②口鼻腔出血凶猛或频繁呕吐者；③合并严重颌面部外伤；④已出现ARDS患者。气管插管时尽量避免头过度后仰，以免加重颅底骨折损伤。对各种原因导致的无法经口插管或预见插管困难，或颌面部骨折严重，插管可能加重损伤时，必须果断进行气管切开，切不可因勉强插管失败而被迫行气管切开，延误救治时机。对已行气管插管而估计短时间内未能拔管的患者，待病情稍稳定后，尽快改行气管切开。相对于气管插管，气管切开具有以下优点：①通气路径缩短，气道阻力变小，减少了通气死腔，增加有效气体交换量；②因气管套管不经过口咽部，对吞咽无影响，减少发生误吸的概率；③气管插管对口咽部刺激较大，插管后多需镇静，而镇静后患者的咳嗽及吞咽反射减弱，易发生误吸，且不利咳嗽排痰；④气管切开能保持口腔卫生，减少感染源；⑤可以早期经口进食。

口鼻腔大出血导致失血性休克是严重颅底骨折患者死亡的另一重要原因，应尽快控制出血。目前采用的方法常有鼻腔和后鼻孔填塞、开颅探查止血、颈外动脉结扎、颈内动脉结扎、介入栓塞等。虽然颅底骨折原则上不应填塞，但对于出血难以控制而直接威胁生命者，行口鼻腔填塞压迫止血是必要的，但需注意逆行感染或出血反流继发颅内血肿的可能。颅底骨折主要以损伤颈外动脉分支及颈内动脉为主，损伤到颈外动脉者占大多数。鼻腔供血主要来自颈外动脉→上颌动脉→蝶腭动脉的分支[3]，因此，对于填塞后出血仍难以控制，又无血管内介入治疗条件，或合并脑疝需紧急开颅手术时，可行颈外动脉结扎术。根据头颅CT常规薄层扫描，结扎颅底骨折严重一侧的颈外动脉。颈内外动脉分叉部位于下颌角水平，胸锁乳突肌前方，打开颈总动脉鞘，即可见颈总、颈内、颈外动脉，颈内动脉位于外侧且无分支，颈外动脉位于内侧且有分支，标志明显，手术简单、快速、创伤小[4]。结扎颈外动脉最好在甲状腺上动脉和舌动脉之间行双重结扎，不切断血管[1]，结扎前还可压迫血管以颞浅动脉搏动消失来确认颈外动脉。颈内动脉提供大脑供血，急诊时不可能从容预测脑侧支循环供血情况，结扎颈内动脉后病死率和残废率高，且带有一定盲目性，故结扎颈内动脉须慎重。血管内栓塞也是颅底骨折合并难治性大出血的有效治疗手段。DSA可直接显示出血部位，超选择性栓塞出血的动脉分支，止血效果迅速、可靠、创伤少。采用Seldinger法，对高度怀疑出血一侧颈外动脉先行插管造影，对明确出血的动脉行明胶海绵颗粒或GDC栓塞治疗，治疗完毕后再行对侧颈外动脉系统造影，最后行全脑血管造影以排除椎基底动脉、颈内动脉有无损伤[5]。但介入治疗对设备、人员要求高，基层医院目前较少开展。笔者认为，气管插管或切开后鼻腔填塞止血的方法是最简单、快速而有效的方法。

积极抗休克、抗感染、防治全身多器官功能衰竭也是提高抢救成功率的关键。密切监测生命体征、尿量等，建立多条静脉通道及中心静脉通道，快速补液、输血扩容。王伟等[6]认为，早期应用7.5%的高渗盐水300mL静滴，可使体液从细胞内转移到细胞外，促进体液再分布，迅速扩充血容量，并且减少组织水肿，不使颅内压增高。急诊抢救时，血压一般维持在90～110/60～70mmHg，这样既能保证有效循环灌注，又不会因血压过高而加重出血。抗生素应早期、足量应用。合并ARDS者予机械辅助通气。在控制出血、抗休克的基础上，如有开颅手术指征，应及时手术治疗。

严重颅底骨折合并口鼻腔大出血的患者，早期如不采取及时有效的抢救措施，病死率高。我们在急诊及时保持呼吸道通畅，积极抗休克，应用鼻腔填塞等方法进行有效止血，疗效肯定，提高了抢救成功率。

[1] 陆建吾,游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗[J].中华创伤杂志, 2005,21(3):218-219.

[2] Brill SA,Stewart TR,Brundage SL,etal.Base defidit doesnot predict mortality secondary to hyperchlo remic acidosis[J].Shock,2002, 17(5):459.

[3] 曾益慈,伍伟景,李友忠,等.鼻出血的治疗(附79例病例分析)[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,9(2):89-91.

[4] 沈雪峰,刘丰年,宋丽明,等.颈外动脉结扎治疗严重颅底骨折伴发的口鼻腔大出血[J].中国中医药咨询,2011,3(22):361.

[5] 杨劲松,龚坚,王明海,等.严重的颅底骨折伴发的口鼻腔大出血的救治及分析[J].实用临床医药杂志,2008,12(7):82-83.

[6] 王伟,张恒,叶荣,等.高渗盐溶液治疗失血性休克的研究进展[J].武警医学院学报,1998,7(3):209-211.

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1671-8194（2013）27-0112-02