施伟丽，卢鹏飞，宋 军△

(1.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700;2.中国中医科学院临床医学基础研究所，北京 100700)

桂枝汤被柯琴誉为“仲景群方之魁”，临床应用颇为广泛。但缘于“夏无伤寒”之说，且西晋医家王叔和更有“桂枝下咽，阳盛则毙”之诫，夏季临证较少应用桂枝汤。然宋军研究员对于桂枝汤有较为独到的理解，常运用桂枝汤方于夏季的杂病治疗上，且多能获效，现将部分验案摘录如下，以飨同道。

1 溃疡性结肠炎

案1:彭某，女，58岁，2012年 5月 24日初诊。主诉:间断性腹泻、腹痛20年余，加重5个月。患者20年前无明显诱因出现腹泻、腹痛，于当地医院就诊，经纤维结肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎，口服柳氮磺吡啶病情基本控制，后每因饮食失节、起居失当而反复发作，经多家医院治疗，效果欠佳。5个月前复因劳累致病情突然加重，纤维结肠镜提示溃疡性结肠炎，病理检查见:升结肠、乙状结肠、直肠部中、重度慢性结肠炎伴炎症急性活动。来诊时症见腹泻。常伴腹痛，每日3～6次，脓血便，白多赤少，里急后重，臭味不甚，面色苍白，形体消瘦，气短乏力，平素怕冷，手足冰凉，喜热食，纳差，舌淡，苔白腻，脉沉细缓，属中医休息痢发作期，证属脾胃阳虚、湿毒互结，治以益气温阳、健脾利湿、行气活血。方用桂枝汤加味:桂枝 10g，白芍 10g，大枣 10g，生姜 10g，炙甘草 6g，生黄芪 30g，炙黄芪 45g，党参 12g，茯苓12g，炒白术 12g，白鲜皮 20g，生薏苡仁 30g，郁金12g，生蒲黄 12g(包煎)，牡丹皮 15g，丹参 30g。7剂水煎服，每日1剂，并嘱用药渣煎汁150ml，每晚睡前灌肠。

5月31日二诊:服药后腹痛明显减轻，腹泻次数减至每日2～3次，量多，饮食尚可，乏力明显改善，里急后重感减轻，舌淡红、苔白、脉沉细缓。前方通过益气、温阳、健脾、利湿已初见成效，原方再加补肝肾、清利湿热之品，如菟丝子30g、山茱萸15g、地肤子20g，再进7剂，法如前。

6月7日三诊:排便次数减至日1～2次，大便已成形，腹痛缓解，手足已温，面色红润。患者阳气已复，病情稳定。再以调补脾肾，行气活血祛湿善后。处方:生黄芪 30g，炙黄芪 45g，党参 12g，茯苓12g，炒白术 12g，白鲜皮 20g，地肤子 20g，郁金 12g，生蒲黄12g(包煎)，丹参30g，桃仁12g，菟丝子 30g，山茱萸15g，天花粉30g，生薏苡仁30g，石菖蒲12g，虎杖20g，萆薢 30g，仙鹤草 20g，14剂，法如前。随访3个月病情稳定，腹痛、腹泻未再发。

按:《内经》:“女子……五七阳明脉衰……六七三阳脉衰于上。”女子年过五七足阳明胃经之气开始衰减，易致脾胃升清降浊功能失职而发病。人体内阴阳动态平衡的调节中，阳气居于主导地位，阳气不足则百病生。夏月阳气居于外，体内阳气易致不足。在本例患者的治疗中，先用桂枝汤取其温振脾阳、助阳化气之功，佐以四君子汤益气健脾，以恢复后天脾胃运化功能;阳气恢复，脾胃功能正常，再进补药平补先天阴阳，故二诊中加用菟丝子、山茱萸。宋军宗金代医家刘河间“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之法，加用郁金、生蒲黄、牡丹皮、丹参、桃仁以行气活血，加用仙鹤草止痢止血，兼有补虚之功。大量炙黄芪与生黄芪同用，既能健脾补中，又能托毒生肌、利尿，使之补而不滞，且可益气活血加强活血药的作用。生薏苡仁、石菖蒲以祛湿，虎杖、萆薢引湿毒外出，大剂量白鲜皮、地肤子、天花粉以燥湿、消肿、排脓。

2 失眠

案2:曹某，女，55岁，2012年6月7日初诊:主诉失眠伴多梦10年余。患者10年前因工作压力大，睡眠不规律，遂得失眠。间断治疗效果不佳。症见失眠，入睡困难，有时彻夜不眠，夜间易醒，醒后不易再入睡，伴多梦，气短乏力，心烦健忘，素喜热食，常叹气，双腿酸困，夜尿频，大便正常，舌尖红，苔薄白，左部寸关脉数，右部脉沉紧，寸脉不及。中医诊为不寐，证属营卫不和、郁热扰心，治宜调和营卫、除烦安神，方用桂枝汤加栀子豉汤:桂枝 12g，白芍12g，炙甘草 6g，大枣 10g，生姜 12g，茯苓 12g，淡豆豉6g，炒栀子12g，7剂水煎服，每日1剂。

6月14日复诊:患者自述入睡较前容易，梦魇减少，心烦明显改善，夜尿次数减少，出黏汗，舌淡红，苔薄白，左部脉弦，右部脉沉迟。宋军认为，患者经上述治疗体内郁热已散，但郁久必瘀，上方去淡豆豉，加郁金12g，生蒲黄12g，萆薢30g。7剂，服法如前。6月21日三诊:睡眠基本正常，每晚睡7～8h，少梦、舌淡红、苔薄白，守上方14剂以巩固疗效。

按:中医认为，人之寤寐与卫气的运行关系密切。《灵枢·大惑论》:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阳不入阴，独行于外，阴阳不和是失眠的根本病机。方中桂枝、芍药等量配伍，一治卫强，一治营弱，气血相合，阴阳相济则能寐。栀子豉汤清心中郁热，郁金、生蒲黄，能理气活血祛瘀，萆薢归肾、胃经，利湿去浊、祛风除痹。临证之中，宋军重视对症用药，常用萆薢30g治疗下肢酸困，如《神农本草经》言萆薢“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹”。

3 汗证

案3:曹某，男，9岁，2012年 7月 19日初诊。主诉:全身汗出过多1月余，头部尤甚。其母代述:患儿白天稍活动即汗出，头部尤甚，晚上需反复用毛巾为患儿擦汗，素喜生冷，易感冒。诊见:全身汗出，头部尤甚，纳差，时有厌食，睡眠差，小便黄，大便正常，触其尺肤凉，舌红苔薄白，左部脉沉缓，右部脉沉细，寸脉不及。中医诊为汗证，属脾胃虚弱，营卫失调。治易益气固表，调和营卫。方用桂枝汤合玉屏风散加味:桂枝12g，白芍 12g，炙甘草 6g，大枣 20g，生姜 12g，生黄芪 30g，防风 6g，炒白术 12g，首乌藤30g，白英 15g，石菖蒲 12g，制吴茱萸 3g，7 剂，每日 1剂，水煎服。7月26日复诊:服药后汗出明显减少，睡眠稍有改善，但心烦、腹胀、舌尖红、苔黄稍腻，左部寸脉浮数、右部关脉弦。宋军认为，患者营卫已和，卫表已固，但心火亢旺，中焦湿阻，于上方去大枣，加灯心草 3g、关黄柏 3g、党参 6g、厚朴 12g。再进7剂以巩固疗效，随访1个月未见复发。

按:《景岳全书》云:“汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气，若小儿多汗者终是卫虚，所以不固。”宋军认为汗证多因阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄，小儿形气未充，汗出多自汗与盗汗并见，临床不能截然分开。然小儿脾胃稚嫩，再加上饮食不节，易使脾胃虚损，营卫不能各司其职。《伤寒论》53条言:“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔……复发其汗，荣卫和则愈”，故用桂枝汤调和营卫，在营卫和的基础上加用玉屏风散益气固表，能达到事半功倍之效。首乌藤、石菖蒲养血宁心安神;白英、吴茱萸寒温并用，以恢复中焦脾胃功能，党参补脾胃之气，体现了治疗小儿汗证、重视后天之本的思想。

4 头痛

王某，女，26岁，2012年7月19日初诊。主诉:间断性头痛4年余。患者4年前淋雨后感冒，经治疗(具体用药不详)感冒愈，但现头痛间断发作。诊时见:头痛、项强，遇阴雨天气或生气时加重，素怕冷，手足不温，纳差，小便可，大便不实，有痛经史，舌暗淡，苔白滑，脉弦紧。中医诊断为头痛，证属寒邪上犯清窍，治宜温经散寒、通络止痛，方以桂枝汤加味:桂枝 12g，白芍 12g，大枣 12g，生姜 12g，炙甘草6g，炙黄芪 30g，茯苓 12g，炒白术 12g，威灵仙 12g，葛根 30g，羌活 12g，郁金 12g，生蒲黄 12g，川芎 10g，7剂水煎服，每日1剂。7月26日复诊:服药后头痛明显减轻，饮食可，效不更方，如法再服7剂以巩固疗效，并嘱患者少食寒凉，预防感冒，随访3月头痛未见复发。

按:此病为气血亏虚不能上荣清窍、寒邪乘虚侵袭、阻滞经络所致，故用桂枝汤散寒通络，葛根、羌活合威灵仙共奏散寒祛湿之效;大量炙黄芪、茯苓、白术以补脾运中，使气血生化有源，合葛根、羌活助荣气升发;桂枝外可解表散寒，内可通阳化气，调气血以止痛，合生姜辛温发散、散寒止痛。正如《本草经疏》言:“桂枝实表祛邪，主利肝肺气，头痛，风痹骨节疼痛”，能助川芎、郁金、生蒲黄活血通络，阳气通则阴霾散，痛自止。

宋军认为，临证之时当有是证、便用是方，虽三伏天但不避桂枝。析其原因，其一夏月天气炎热，火性炎上，腠理疏松开泄，世人多贪凉饮冷或开窗而卧，尤其随着空调的普及，频繁出入于室外高温与凉风习习的空调环境中，营卫之气调节功能容易受损，阴阳失和，可引起一系列的相关疾病。其次，夏季用桂枝汤符合“春夏养阳”的原则。宋老师认为，人应顺应自然之道，春夏季当以温阳人体阳气为主，以保持人体与自然之气的协调，夏季酷热，引动内在人体阳气趋于体表，人体容易汗出怕热，且多贪凉食冷，而致体内肠胃多寒、水湿不运出现消化系统疾病。另外，从运气看，2012年是壬辰年，大运为木运太过，壬又为阳木，故全年风气偏盛;司天之气为太阳寒水，在泉为太阴湿土主事，可知风气、寒气和湿气为全年气候的主要特征，临证当重视祛风散寒、健脾祛湿法的运用。

纵观桂枝汤全方，能祛风散寒、调和营卫，还具有温阳健脾、行血止痛之功，符合夏季易卫强营弱、里寒外热的病机。方中桂枝辛甘温，能助卫阳，通经络，解在表之邪，芍药酸苦寒，能养血敛阴，桂芍等量而用，既发表散寒又调和营卫，通补兼施;方中炙甘草合桂枝辛甘化阳，能助卫阳行血气;甘草合芍药酸甘化阴，滋养血脉，柔筋缓急止痛;姜枣相伍，既调和营卫，又能健脾和胃，使气血生化有源。正如徐彬在《金匮要略论注》中所说:“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”

综上所述，桂枝汤四季皆可用之，但见证具，不必顾及季节，其应用范围也不局限于“太阳中风病”。宋军临证之时，除用于治疗各种痛证、消化系统疾病及汗证、失眠外，取其平衡阴阳之功，还可用于治疗癫痫、帕金森氏病等疑难杂症，关键是辨证与辨病相结合。