罗资洪

武警云南省德宏州边防支队卫生队，云南 芒市 678400

极量海洛因中毒22例临床急救效果分析

罗资洪

武警云南省德宏州边防支队卫生队，云南 芒市 678400

目的：回顾性分析经多措并举抢救极量海洛因中毒的临床效果。方法：回顾我院急诊科收治的22例极量海洛因中毒者，采取建立人工气道、高流量吸氧、大剂量盐酸纳洛酮联合醒脑静注射液，促进毒物排泄，及时治疗合并症等综合措施。结果：22例患者中，除2例死亡外，20例抢救成功，成功率90.90%。2例因中毒量过大、中毒时间过长导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。结论：应用大剂量盐酸纳洛酮联合醒脑静注射液，同时进行有效的机械通气，积极治疗并发症，对极量海洛因中毒者有显著的崔醒之功，可以明显缩短自主呼吸恢复时间和昏迷时间。

海洛因中毒；急救；分析

近年来，静脉吸入过量或者其它原因引起极量海洛因中毒的病例有上升趋势。中毒者都有深度昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制，肺、脑水肿等临床特异性表现，甚至出现急性呼吸和循环衰竭。笔者回顾性分析我院于2008年5月至2012年8月在门诊急诊科收治的22例极量海洛因中毒患者的临床急救效果，与同仁们分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收治极量海洛因中毒患者22例。通过静脉注射途径中毒的有17例，其中男性有9例，女性有8例；吸毒史1～5年，平均3年，年龄在17～55岁，平均年龄36岁；已婚18例，未婚9例；中毒前一次用量0.2～1.4g；8例为“120”转送病例，平均到达医院时间为7.8 min；9例由家属送来，平均到达时间为13.5 min。上述病例中，13例因一味追求欣快感，快速过量静脉使用海洛因引成急性中毒；4例是因不知海洛因纯度提高的情况下，仍按原来使用量造成过量中毒。2例利用胃肠道藏匿海洛因，因外包裹破损，毒品在胃肠道内快速吸收入血导致中毒。由边防检查站官兵送来，出现昏迷的时间不确切。因畏罪自杀，直接吞服海洛因导致中毒3例，其中男性2例，女性1例，由边防检查站官兵送到，吞服时间不确切，送来时，3例患者均已深度昏迷。

1.2 诊断 ①有昏迷、针尖状瞳孔、呼吸深度抑制吗啡类物质中毒的 “三联症”，尿检吗啡类物质呈阳性反应，并且符合重度海洛因中毒的诊断标准［1］。②17例上、下肢远端特别是左前臂见有沿静脉走向，多处新旧并存的静脉注射针孔痕迹。③2例胃肠道藏匿海洛因者，排出避孕套包裹的长方状硬物20颗，重量约500g，经警方证实为4号海洛因。④3例自杀者是趋监护人不注意之机，直接吞下自身体内排出的海洛因颗粒，约10～18g；并立刻喝水约100ml，加快了海洛因的融解与吸收。

1.3 临床表现 表现为抽搐，口吐白沫，皮肤湿冷，口唇、面色发绀，大小便失禁，深度昏迷，四肢软瘫，0～1肌力，病理征未引出；呼吸深度抑制，3～6次/min，且出现不规则潮式或叹息样呼吸；心率过缓（30～50次/min）且心音弱；血压下降（50～58/30～45mmHg）；双肺底布满湿啰音和哮鸣音。

2 抢救方法和结果

2.1 抢救方法

2.1.1 迅速建立“人工气道”，高流量吸氧 立即清除口鼻腔内的分泌物，以最快的速度给予气管插管并接呼吸机（氧气浓度100%，呼吸频率15～19次/分），呼吸机上加温湿化器，使吸入的气体加温加湿（温度以33℃～36℃为宜），高流量吸氧（5L/min）。

2.1.2 迅速建立静脉双通道 在一条静脉通道上迅速静脉注射纳络酮（naloxone NLX，山东新华制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20055761）2mg，每隔10～20分钟重复1次，待病人出现自主呼吸后，再用盐酸纳洛酮10mg＋平衡液500ml持续静脉滴注，维持8～12小时；在另一条静脉通道，用醒脑静注射液（大理药业有限公司生产，批准文号：国药准字Z53021639）20ml＋5%GS 500ml中静滴，至呼吸节律恢复正常后停药。

2.1.3 迅速阻断毒物吸收，促进毒物排泄 对静脉注入者，迅速用止血带扎紧注射部位上方，15min松带一次，并局部冷敷以延缓吸收；对吞服海洛因自杀者，头部偏向一侧，自动洗胃机用温清水反复洗胃，直至胃液澄清无酸臭味为止，洗胃后从胃管注入50%硫酸镁和活性炭；胃肠道藏毒包装破溃中毒者，立即无麻醉下行开腹取毒洗胃肠术，术后送ICU病房监护。22例中毒者均使用速尿40 mg静脉注射，加速海洛因代谢产物排出。

2.1.4 及时治疗合并症 酌情使用地塞米松、西地兰控制非心源性肺水肿；给予20%甘露醇250ml静脉滴注预防脑水肿；伴代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠250ml纠正酸中毒，同时进行保肝肾功能、保温，调节水、电解质平衡。

2.1.5 有效对症支持治疗 使用奥美拉唑（海南中化联合制药工业股份有限公司，国药准字H20063735）40mg＋5% GS500m l静脉滴注，以防止应激性溃疡，联合使用2种抗生素（头孢菌素类和喹诺酮类）以预防感染。

2.2 结果 20例抢救成功。11例在10min后神志渐醒，自主呼吸恢复，心率恢复正常，25min后肌张力恢复，45min自行下地解小便，留院观察2天，生命体征恢复正常出院；8例在20min后意识恢复，呼吸开始增快，瞳孔增大，肌张力在55min左右恢复，1h自行下地解小便，留院观察5天出院；1例在60min意识恢复，自主呼吸恢复，瞳孔增大，2h后肌张力恢复自行下地行走，留院观察8天，生命体征恢复正常出院。2例（1例是自杀者，另1例是胃肠道藏匿海洛因者）因中毒量过大、中毒时间过长导致持续性低氧血症、ARDS，经抢救无效死亡，死亡原因：①患者中毒至送到本院时间较长，延误了抢救的最佳时机。②海洛因短时间内迅速入血，致呼吸中枢重度抑制，迷走神经张力增加，呼吸道阻力增加，加重了低氧血症程度。③虽经盐酸纳洛酮等综合治疗，但后期出现ARDS，难以纠正的持续低氧血症、肺脑水肿、心力衰竭。

3 体会

海洛因致死量0.06～0.2g［2］。海洛因进入人体后，迅速水解为单乙吗啡和吗啡，由于海洛因的水溶性、脂溶性都比吗啡大，极度容易透过血脑屏障进入中枢，引起昏迷和呼吸中枢抑制，甚至出现心跳呼吸骤停。

纳络酮结构与吗啡相似，对阿片受体的亲和力比吗啡大，能阻止吗啡样物质与阿片类受体结合，为阿片碱类解毒药，不会产生依赖性［3］；盐酸纳洛酮本身无明显药理效应及毒性，给人注射10mg后，不产生任何症状，注射20mg，只产生轻微困倦，具有使用价值［4］。本品能迅速翻转阿片类物质及脑啡肽对呼吸和循环功能的抑制，提高心脏灌注压，增加脑血流量，减轻脑水肿程度；同时，本品也可稳定溶酶体酶，减少蛋白水解酶的释放，抑制脂质过氧化反应，有抗自由基损伤，对钙离子有调控作用，促使中枢神经系统内环境稳定［5］。

醒脑静注射液由我国传统中药古方安宫牛黄丸精制而成，由麝香、冰片、郁金、石菖蒲、栀子等组成。该药具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑之功，临床上主要用于气血逆乱、脑脉瘀阻所致的中风、神志昏迷、酒毒攻心以及四肢抽搐、脑栓塞、脑出血急性期，是国家中医药管理局确定的全国中医院急救必备急救中成药［6］。我国中医药研究机构通过长期研究证实，醒脑静能穿过血脑屏障，可以有效兴奋呼吸中枢，与盐酸纳洛酮在治疗中毒昏迷病例中有协同的药效，促使昏迷者意识转清和自主呼吸恢复［7］。

通过回顾性分析22例极量海洛因中毒者抢救的措施与效果，笔者有如下体会：①快速诊断是成功的基础。根据昏迷、针尖状瞳孔、深度呼吸抑制的 “三联症”以及陪送人的介绍，且经尿吗啡试验阳性反应等特异性表现，快速诊断为吗啡类物质中毒是抢救成功的基础。②快速恢复自主呼吸是成功的根本。争分夺秒建立有效的人工气道并进行高流量吸氧，在短时间内纠正缺氧状态。③快速建立静脉 “双通道”成功的保障。在第一时间内建立两条静脉通道，便于快速、足量用药，并及时纠正水、电解质酸碱失衡。④应用大剂量盐酸纳洛酮是成功的关键。首次静脉注射纳络酮2mg，每隔10～20分钟重复1次，待病人自主呼吸恢复，意识渐渐清醒后，再用盐酸纳洛酮12mg＋平衡液500ml持续静脉滴注，维持12 h以上，持续观察时间不能短于24～48 h；不能过早撤除，以避免再度出现呼吸抑制，昏迷而导致死亡。⑤及时有效处理并发症是成功的保证。阻断毒物吸收，促进毒物排泄应用糖皮质激素，预防感染，预防脑水肿，迅速逆转肺水肿，改善微循环。⑥严谨科学的护理起到事半功倍的作用。适时吸痰，每1h翻身拍背一次，以促进痰液排出；实行24小时心电监护，监测生命体征、氧饱和度等指征；注意观察人机适应性、呼吸深浅度、有无胃肠胀气；留置导尿管，准确记录24h出入量，以决定补液量。

［1］李漾明，等.海洛因肠胃吸收致中毒昏迷5例抢救体会［J］.实用医学杂志，2008，24（23）：4153.

［2］陈志扬.阿片类药物依赖学［M］.广州：暨南大学出版社，1997：8.［3］胡建平，韩丽萍.临床用药［M］.北京，人民军医出版社，2008：733.

［4］金有豫.药理学（第5版）［M］.北京：人民卫生出版社，2002：139.

［5］宋国营，沈洪，等.纳络酮治疗急性重度海洛因中毒分析［J］.中国急救医学，2002，22（3）：16.

［6］王妙菊，刘芳，等.醒脑静注射液临床应用评价［J］.陕西中医学院学报，2009，5（32）：84－85.

［7］蒋晓芬，薛美.醒脑静与纳络酮联合治疗急性乙醇中毒34例临床观察［J］.武警医学，2004，15（5）：370－371.

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1007－8517（2013）05－0081－02

2013.01.15）