《伤寒论》和解少阳法对防治支气管哮喘的指导意义*

2013-01-24赵克明徐洪洁

中国中医基础医学杂志 2013年5期

赵克明，徐洪洁

(辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其病情反复发作，缠绵难愈，属中医“哮病”范畴。笔者根据《伤寒论》六经辨证理论，从和解少阳法论治哮喘取得了很好的临床疗效，现将哮喘从少阳论治的基本理论阐述如下。

1 少阳的生理功能及特点

按照《伤寒论》中六经理论，少阳病是邪犯少阳、胆火内郁、枢机不利所致的疾病，是疾病发展过程中由表入里的中间阶段。少阳包括手少阳三焦、足少阳胆，分别与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。少阳的生理功能特点，首先是疏利气机，通调水道。胆与三焦经脉相连，功能相关，胆腑疏泄正常，则枢机运转，三焦通利，水火气机得以升降自如，可使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，各有所司。同时，足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里，少阳与厥阴经络相连，脏腑相关。因此，邪犯少阳，经气不利，必然影响肝之疏泄功能，造成肝胆气郁，疏泄失职，气机不畅。其次，少阳的生理功能特点是三阳离合，少阳为枢。《素问·阴阳离合论》云:“是故三阳离合也，大阳为开，阳明为阖，少阳为枢，不得相失。”其含义是指太阳宜开，主外，开则阳气敷布体表，阴阳合一，气血周流，四肢强健;阳明宜合，合则腐谷化食;少阳为枢，少阳为厥阴之余气，枢转厥阴、太阴。这三经开合枢的作用，虽相互为用，但以少阳枢纽之功能为最重。所以，少阳为枢，居半表半里之位，为人身阴阳气机升降出入开阖的枢纽。

2 肺与少阳之间的关系

《伤寒论》第263条云:少阳之为病，口苦，咽干，目眩也，此为少阳病脉证提纲。少阳包括手少阳三焦、足少阳胆并分别与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。少阳与厥阴经络相连，脏腑相关。足少阳胆，内藏精汁，主枢机而寓相火，促进胆汁的分泌和排泄。而胆汁排泄无阻，又有利于肝气疏泄功能的正常发挥。因此，少阳病脉证常常肝胆相关，在临床上肺与少阳之间的关系，其实与肝胆功能密切相关。

2.1 脏腑相关

肺在五行中属金，为阳中之阴。肺的主要生理功能是主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。肺气以宣发肃降为基本运行形式。肺在五脏六腑中位置最高，覆盖诸脏，故有“华盖”之称。胆居六腑之首，又为奇恒之腑，生理功能主要是贮藏排泄胆汁和主决断。胆与肝由足少阳经和足厥阴经相互属络，构成表里关系。肝主升发，肺主肃降。肺与肝胆的生理联系主要体现在人体气机升降的调节方面。“肝生于左，肺藏于右”。肝气从左升发，肺气由右肃降。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，此为肝肺气机升降的特点所在。肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅、气血的调和起着重要的调节作用。肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发;肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降。可见，肝升与肺降，既相互制约又相互为用。病理状态下，肝肺病变可相互影响。如肝郁化火，或肝气上逆，肝火上炎，可耗伤肺阴，使肺气不得肃降，而出现咳嗽、胸痛、咯血等肝火犯肺证，即“木火刑金”。另一方面，肺失清肃，燥热内盛，也可伤及肝阴，致肝阳亢逆而出现头痛、易怒、胁肋胀痛等肺病及肝之候［1］。

2.2 经络相连

十二经脉气血的流注从起于中焦的手太阴肺经开始，依次流注各经，最后传至足厥阴肝经，复再回到手太阴肺经，从而首尾相贯，如环无端。足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处，其分支从肝分出，穿过膈肌向上注入肺，交于手太阴肺经。足少阳胆经分支从目外眦分出，下行至下颌部的大迎穴处，同手少阳经分布于面颊部的支脉相合，复行至目眶下，再向下经过下颌角部，下行至颈部，经颈前人迎穴旁，与前脉会合于缺盆，然后下行进入胸腔，说明足厥阴肝经、足少阳胆经与手太阴肺经经络相连，在生理、病理上相互影响、密切相关。足厥阴肝经属肝、挟胃，故肝病可以影响到胃，同时又“注入肺”，所以肝火又可犯肺。

3 对防治哮喘的指导意义

3.1 指导阐述支气管哮喘的发病机理

典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数日轻夜重(夜间哮喘易发)，而夜间发作与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加，使气道缩小，夜间气道的阻力增加;同时夜间哮喘与患者夜间气道分泌物增多、气道炎症反应增强、体温下降等因素有关［2］。中医学认为，哮喘发病的基本病机是“伏痰”(宿痰)内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。病理因素以痰为主，而痰的产生由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津，脾虚不能运输水精，肾虚不能蒸化水液，凝聚为痰，伏藏于肺所致。如《证治汇补·哮病》所言:“哮即痰壅即发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声发为哮病。”笔者经过多年的临床观察，认为“少阳枢机不利”也是一个引起哮喘发作的非常重要的因素。《伤寒论》第97条:“腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。”清·尤在泾在解释此条时言:“少阳者，阴阳之交也，邪气居之，阴出而与邪争则寒，阳入而与邪争则热。阴阳出入，各有其时，故往来寒热，休作有时。”笔者认为，“休作有时”应广义地理解为疾病的发作为规律性发作。现代医学认为，哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解，其中在夜间及凌晨发作和加重是哮喘的特征之一［3］。这与《伤寒论》中“休作有时”的少阳病症不谋而合。按照少阳枢机不利为病机的中医理论，认为哮证日久，正气必虚，此时病邪已离太阳之表，又未到阳明之里，即所谓的“半表半里”。少阳处于表里之间，少阳胆附于肝，互为表里，外邪不解，久咳由肺及肝，肝胆之气失于条达又上逆于肺而喘。“休作有时”正是体现正邪交争之机。另一方面，中医学认为，夜半子、丑时为胆、肝经气当令，冬至之后甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，气血不足，抗病能力较弱。邪正交争以致少阳经气逆乱，三焦受郁而上犯，肺失主气，不得肃降，气机升降出纳失其常度而致哮喘发作。因此，哮喘的发病是正虚邪实、少阳枢机不利所致。

3.2 指导支气管哮喘的预防

在对支气管哮喘的流行病学调查中发现，发达国家高于发展中国家，城市高于农村［3］。为什么会出现这种现象?除因城市中人口密度大、环境污染等因素外，更为重要的是与现代社会中人们工作、生活节奏加快，竞争日趋增强，经常处于紧张状态有直接关系。由于种种社会问题，诸如就业、医疗、住房和复杂的人际关系等，极大地增强了心理压力负荷，这些都不可避免地通过神经、内分泌系统影响到人体免疫功能，甚至诱发哮喘或加重哮喘［4］。焦虑、抑郁等负性心理反应可以干扰HPA轴的调节，心理因素使情绪中枢所处的大脑皮层边缘系统抑制下视丘神经分泌细胞，继而抑制脑垂体促肾上腺皮质激素分泌，使糖皮质激素的分泌减少，其减少必然会导致支气管收缩、哮喘发作。另外，精神因素还可通过影响中枢神经系统，使迷走神经释放乙酰胆碱导致哮喘发作［5～7］。《素问·灵兰秘典论》云:“胆者，中正之官，决断出焉”，说明胆性正直，善于决断与人体情志有关。而《伤寒论》中少阳病脉证与胆密切相关。笔者认为，以上诸多负性心理社会因素造成哮喘患者情志异常，致使少阳枢机不利，影响肝胆之疏泄功能，造成肝气郁滞，疏泄失职，气机升降失常。因此在哮喘的预防方面，更应该注重对患者心理干预，加强情绪疏导，根据患者个体特点给予疏导，对于个别心理障碍严重的患者还可请专业心理医生进行心理治疗，改善其焦虑、抑郁等不良情绪，强化自我管理，促进和帮助患者人格趋于完善，增强抵御外界压力的能力［8］，使其气机条畅，疏泄功能正常，气血和调，心情舒畅。

3.3 指导支气管哮喘的治疗

如上所述，哮证的病因病机多由哮病日久、正气亏虚、宿痰内伏、少阳枢机不利导致肺失肃降，气机升降出入失常而致哮喘发作。故哮证的治疗以和解少阳、疏利枢机为基本原则，而《伤寒论》中名方“小柴胡汤”则是此治疗大法的经典方剂。小柴胡汤为和解少阳之主方，采用小柴胡汤斡旋枢机。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳;黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热可使少阳胆腑邪热内消。柴芩合用，外透内泄，可以疏解少阳半表半里之邪。按柴胡、黄芩剂量分析，柴胡重于黄芩，其外透之力强于内泄之功。半夏、生姜调和胃气，降逆止呕;人参、炙甘草、大枣益气和中、扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛开散邪，复有参枣草之甘补调中。药共7味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之作用，故为和解之良方。现代药理学实验表明［9］，小柴胡汤中黄芩对急、慢性炎症反应均有抑制作用，具有抗免疫反应作用，尤其对I型变态反应作用显著;柴胡中内含柴胡皂苷，对正常或去肾上腺大鼠由多种致炎剂引起的炎症反应均有抑制作用，且口服或注射给药均有效;大枣具有抗过敏、调节机体免疫功能等作用。同时中药复方小柴胡汤有较强的抗变态反应和抗炎作用，可抑制前列腺素的生成和调整机体自身免疫机能［10］。这与现代医学以抗炎为主治疗支气管哮喘的原则是完全一致的。近年来，小柴胡汤化裁治疗支气管哮喘的研究已有临床报道。张立华［11］运用小柴胡汤化裁治疗支气管哮喘41例，总有效率87.8%。闫敬［12］运用小柴胡汤加减治疗支气管哮喘16例，患者服药后症状明显好转。张照森［13］用小柴胡汤加味治疗过敏性哮喘1例，取得了良好的临床疗效。伍德军［14］应用小柴胡汤加味治疗，总有效率96.4%。高云亭［15］采用小柴胡汤加味治疗支气管哮喘36例，患者病程明显缩短。石曾淑［16］采用小柴胡汤加味治疗支气管哮喘50例，总有效率为90%。

4 结语

本文运用《伤寒论》六经学说，采用和解少阳法对防治支气管哮喘进行了探讨，旨在探寻哮喘病因病机及辨证论治的基本规律，以便更好地指导中医临床实践。小柴胡汤加减治疗支气管哮喘已有相关临床报道，但病例样本较少，其数据结果的可靠性仍需进一步研究证实，同时对支气管哮喘发作的本质尚缺乏深层次的研究和探讨。如何将这一传统的中医理论结合现代医学的先进技术和方法进行深入的临床与基础研究，进一步探讨从少阳论治哮喘的证治规律和实质，以提高中医药防治肺系疾病的水平，是我们今后需要努力的方向。

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