覃骊兰，蓝毓营，马淑然

(1.广西中医药大学，南宁 530001;2.北京中医药大学，北京 100029)

“肾应冬”出自《素问·六节藏象论》:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……为阴中之太阴，通于冬气。”关于“肾应冬”理论的研究，目前只是局限于教科书上的理论推演和注释，缺乏理论文献的专题研究，对“肾应冬”微观机制的深入探索也比较局限，本文综合目前国内研究现状提出一些自己的见解。

1 关于中医“肾应冬”的几种不同观点

1.1 肾气旺于冬，冬季多见肾病

肾与冬季相通应，是由于同气相求，肾气在冬季最为旺盛，而冬季也多见肾的病变［1］。此观点难以自圆其说，既然肾气在冬季最为旺盛，为何冬季又多见肾的病变?

1.2 肾通于冬，阴长阳消则无病

唐容川治血证时言:其发于冬者以肾水不足，虚阳上浮治之［2］。认为冬天血证的病机在于肾阴不足、虚阳上浮所致，也就间接指出了肾通于冬，肾阳应藏伏、下潜，反之则为病，但对其具体机制未能深入阐述。

1.3 肾气旺于冬，肾病在冬季好转

《素问·六节藏象论》中所说的:“肾者，封藏之本……通于冬气”中所谓的“通”，即相互通应之意。根据“天人相应”的理论，肾气旺于冬，肾病在冬季得自然界之气的滋助可以好转。有学者观察运用肾敷灵冬季择时敷贴加灸法治疗脾肾两虚型小儿肾小球疾病的疗效。结果表明，肾敷灵穴位择时冬敷能减少患儿感染次数和复发情况，改善患儿的临床症状，尤以血尿、蛋白尿的缓解程度明显提高，其疗效优于不择时敷贴，并能提高血皮质醇，降低尿 β2-MG，改善肾虚状态和减轻肾脏损伤［3］。但这个认识与临床上某些生殖泌尿系统疾病于冬季发作或加重的事实不完全吻合，显然有失偏颇。

2 正确认识“肾应冬”理论的本质内涵

根据理论与实验研究结果我们认为，“肾应冬”理论的本质内涵为:肾是机体应时而变在冬季起主要调节作用的时间调节系统，肾精、肾气、肾阴、肾阳构成肾脏调控的不同方面。就肾的功能而言，肾在当旺的冬季，肾封藏精气、主纳气功能加强，并处于支配地位，发挥着对自身肾系统及其他四脏重要的调控作用;在其他季节则处于从属地位，协助或抑制其他四脏以维持机体应时而变的调节稳态，而肾主气化水液功能在冬季减弱。就肾中阴阳消长而言，冬季其肾阴渐长且盛于外，机体宁静、滋润、制约阳热的作用增强;肾阳则渐消，蛰伏于内，机体温煦、兴奋、运动、化气的功能都相对低下，表现为机体生殖机能下降、体温下降、小便量多，易发生生殖泌尿系统疾病。

2.1 肾是机体应时而变在冬季起主要调节作用的时间调节系统

《黄帝内经》构建“肾应冬”理论是源于“五脏应四时，各有收受”的“天人相应观”。《黄帝内经》云:“人以天地之气生，四时之法成。”自然时空是生命的主宰。疾病季节性发作根源于自然环境季节性变化。对于居住环境相对稳定的人群来说，随时间变化的自然因素就成为影响生命活动的主要因素，故有“阴阳四时者，万物之根本也”之说。人生活在自然界中，人体五脏的阴阳属性及气机升降潜藏的调节与四时之气的阴阳消长相互通应，通过长期的临床实践、理论思辨最后用阴阳五行学说参以建构而形成。《黄帝内经》认为，自然界四时阴阳消长是万物的根本，顺应自然界春生、夏长、秋收、冬藏的时序变化，人体内必然有相应的调节系统起主要作用，于是古人借助阴阳五行学说把在解剖基础上发现的五脏六腑及在长期临床实践中发现的脏腑生理病理功能与自然界四季气候生化特点巧妙地加以对照参合，从而发展出完善的时间科学体系——四时五脏阴阳理论。而《黄帝内经》从五行的特性出发，把肝的少阳初生之性与主生的春，心的火热之性与主长的夏，肺的敛藏肃杀之性与主收的秋，肾的封藏之性与主藏的冬相通应。肾脏的生理调节功能为主蛰藏精，主水、主纳气、主生长发育与生殖，与冬天的闭藏、固摄、寒凝、下潜气候生化特点相似，且冬天的寒冷气候又易伤肾阳，于是形成了“肾应冬”的理论。这样作为成熟的藏象学说中的肾非仅指解剖学的肾脏，可以说机体中每一个细胞中凡具藏之性或处于藏的调节状态时都具有肾的属性。因而《黄帝内经素问直解·诊要经终论》说:“春夏为阳，秋冬为阴。十一月十二月，水冰气状，故冰伏。地气归藏，故地气合，肾水之气主于冬，故人气在肾，合于足少阴也。”

2.2 “肾应冬”的调控机能

肾脏调控自身以顺应冬潜藏之性，肾主封藏和肾主水是肾的主要生理功能。肾性潜藏的特点决定了人体一切潜藏、摄纳、封藏的生理活动皆由肾所主。肾在当旺的冬季其封藏功能增强，并处于支配地位，发挥着对自身肾系统及其他四脏重要的调控作用。而在其他季节则处于从属地位，协助或抑制其他四脏以维持机体应时而变的调节稳态。

2.2.1 肾主时的自我调节 从肾自身的生理调节功能来看，冬季肾封藏力度加大，防止精气外泄，保证了机体适应寒冷气候所需的体内温度和充足津血。肾藏精、主气化水液是肾的基本功能，肾主生长、发育与生殖，主骨生髓、主纳气等其他功能都是建立在肾藏精、主气化代谢的功能基础之上的，而最为关键的是肾中精气化为肾阴肾阳后对全身脏腑组织器官起温煦濡养作用后的综合效果。冬季万物潜藏，人体封藏精气作用增强，相应的气化主水液代谢作用减弱，这也是冬天皮肤不温、毛发干枯、面色不华、尿多的缘故。肾中精气还可以转化为肾阴肾阳调控自身。肾阴、肾阳对立制约、互根互用、消长转化，保证了肾脏“精气转化”有序协调，从而维持肾脏自身调控功能的正常进行。肾中阴阳作为人一身之元阴元阳，在冬季“应时而变”表现的是有胜负的“消长平衡”，以此保证体内外环境的稳态，各脏腑功能的正常发挥。所谓“天人相应”，在寒冷的冬天肾中阴阳要找到平衡，就必然与自然界的气候相适应。此时的自然界一派寒冷萧瑟、藏伏趋下、阴长阳消之象，对于人体来说应当相应地产生变化以适应自然界的消长变化，从而达到体内外环境的平衡稳态。与自然界阳消阴长的“象”相应，肾中阴阳则表现为“阳消阴长”，肾阳潜藏于内，机体温煦、兴奋、运动、化气的功能相对低下，人体消耗减少、代谢减慢、产热增加，从而适应寒冷气候的需求;而肾阴盛于外，起主导作用，宁静、滋润、制约阳热的作用增强，也同样可以降低人体的热量消耗，使代谢活动减弱，从而保存人体的体温与津血，这也是冬天人们为适应季节气候变化、睡眠增加、运动减少的缘故。此外，由于肾阳蛰伏于内而不能生发阳气，故可见面色黧黑、口唇色暗等。

2.2.2 肾主时对其他四脏的支配 从肾对其他四脏的调控来看，各系统在肾的统一支配下协调配合，共同完成机体适应冬季外界环境变化的适应性调节。《素问·水热穴论》说:“春者木始治，肝气始生……夏者火始治，心气始长……秋者金始治，肺将收杀……冬者水始治，肾方闭。”强调五脏分主五时，在冬季肾起主要的调控作用，显示出调节的主导性。其他四脏都必须配合肾以封藏精气为主，这样才能保证机体的稳态与生命活动的正常运行。不但如此，肾在五行属水，还通过“生克制化”的“五行自稳调节”使机体在内外环境涨落的扰动下，维持内环境稳态。

(1)肾对心的调节:肾主蛰藏精，在冬季肾的封藏功能增强，肾阴渐长、肾阳渐消而潜藏于内。一方面肾阳潜藏于内，机体温煦、兴奋的功能相对低下，对于心阳的温煦作用必然减弱，容易导致“心阳不足”，鼓动心血无力。“心主身之血脉”，血液容量减少，循环减慢，血运的无力必然表现到脉象上，因此从脉象上来看，冬季的脉象特点为沉弱。正如《素问·玉机真脏论》所说:“冬脉如营。”另一方面，肾阴在冬季渐长并起主导作用，宁静、滋润、制约阳热作用加强，肾水能上济于心，对心阴心血有资助作用。古人之所以说“心主神志”，认为神是以精血为物质基础的。心阴心血的充足使心主神志的调节功能增强，因此冬天大多数人都会睡眠时间增加，睡眠质量好，这是生理适应性反应。(2)肾对肝的调节:冬季肾以贮藏为主，精气藏于肾而不外泄，故生殖能力下降。肾水为肝木之母，“母生子”，肾精对于肝木有滋养、助长的作用，而肾对肾精的封藏作用加强恰恰抑制了肝气的升发，使肝的疏泄功能减弱。男子排精与女子月事是肾藏精功能与肝疏泄功能共同完成的，此时必然导致男子排精与女子月经的不调，也会引起一系列情志疾病，故冬季也常见抑郁性情绪或疾病的高发;肾精在冬季的贮藏也会有助于肝血在冬季的贮藏，“精血同源”，因此冬季肝藏血功能是相对增强的，人们的运动减少，外周血液需要量相对减少而归于肝所藏，即所谓“人静则血归于肝”;在水液代谢方面，肝主疏泄调节三焦，三焦决渎，但肾阳温煦功能减弱，蒸腾气化无力，不能将水液输送至全身，发挥其滋养濡润的作用，因此冬季皮肤多干燥，而大部分津液下输膀胱，化为尿液排出体外。故冬季机体表现出尿多汗少的津液代谢方式，水液的代谢途径主要以排尿为主。(3)肾对脾的调节:肾主水液，使脾运化的水液在周流全身后其代谢产物及多余水液亦多从膀胱而出。由于冬季肾与膀胱蒸腾气化功能降低，固摄能力不足，尿量频而多，排尿是主要的水液代谢方式，而不像夏季炎热季节水液代谢产物多从体表外散。由此说明，肾主水功能具有应时而变的规律和特性，从而可根据内外环境的变化适时调整机体水液代谢的平衡。肾与脾之间还有先天与后天的关系，《傅青主女科》说:“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”肾中先天精气的闭藏不能滋养后天之本的脾胃，必然会影响脾胃的水谷纳运功能，肾阳的温煦不足也会引起脾阳的虚弱，最终导致饮食消化困难，所以冬天脾胃病容易复发，此时一定要注意饮食温软、淡素、易于消化，并少食多餐、忌食生冷、戒除烟酒。(4)肾对肺的调节:肾主纳气，肺主呼吸宣降，冬季肾的精气内藏。一方面，肾的纳气功能加强促使肺的肃降功能也得以增强，呼吸深长而缓慢;同时减弱了肺运行气血、宣发卫气的作用。《读医随笔·气血精神论》说:“卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热”，因此冬天卫气不足，人体肌肤多觉冰冷;《医旨绪余·宗气营气卫气》曰:“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”卫气不固、腠理疏松、抗邪力弱易患外感，故冬季多发感冒咳嗽之类呼吸道疾病;又《素问·逆调论》指出:“卫气虚则不用”，卫气不足可见肢体废用的症状，故平素肢体痿弱者冬天更显步履艰难。另一方面，肺主通调水道、下输膀胱，在肾当令季节，顺应冬气的封藏之性，肾的阳气内敛，蒸腾气化水液致全身功能减弱、固摄无力，使多余废液在“肺主肃降”作用协同下从膀胱而出，因此表现为尿量多、汗出少。

2.2.3 非肾所主的时令，肾处于从属地位 在其他时令肾处于从属地位，协助或抑制其他四脏维持机体应时而变的调节稳态。在春季，肝的疏泄功能增强，尤其是肝阳之气的升发作用尤为明显，且处于主导地位，肝的藏血功能在春季相对较弱。肝的疏泄抑制了肾精气的闭藏，增强了肾主蒸腾气化水液的功能，肾藏精气的功能减弱，以减少对肝生发疏泄的抑制作用。此时肾阳不再蛰伏于内，温煦形体作用加强，肾阴则变为从属地位，宁静、滋润等作用降低;在夏季，心阳盛长起主要作用，肾藏精气功能起从属作用，心阳盛长促进肾蒸腾气化作用相对更强，抑制肾封藏的作用，以最大限度地减少对心阳盛长的抑制作用，从而表现出“天暑衣厚则腠理开，故汗出尿少”的生理性适应性调节。此时肾阳渐长盛于外，机体兴奋、运动、气化等功能增强，活动增加，肾阴则潜藏于内，滋润宁静作用降到最低;在秋季，与秋天干燥肃杀景象相应，肺表现为以肃降功能为主，而宣发功能减弱，肺的肃降功能进一步增强了肾的封藏功能，减弱肾蒸腾气化水液功能，以适应秋季收敛之势。此时肾阳开始潜藏，温煦肢体、运动气化作用降低，肾阴开始滋长，宁静滋润作用增强。

3 “肾应冬”理论对临床的指导意义

3.1 有助于分析生殖泌尿系统疾病季节性发病机制

肾藏精，主生殖、主水液代谢，因此生殖泌尿疾病与肾功能季节性变化息息相关。按照“肾应冬”理论，肾脏本身与冬季相应，表现为封藏精气作用增强，肾蒸腾气化水液代谢功能减弱。肾阳藏于内，肾阴盛于外，导致生殖功能低下、小便频数、四肢不温、血运缓慢、运动减少等阳气减弱的一派表现;加之冬天气候寒冷，寒属阴趋于下，起病多由下先受之，故下焦生殖泌尿系疾病多见。其一，肾精藏于内自然难以排泄于外，精气消耗减少，必然表现为生殖机能减弱。有研究发现［4］，健康成年男性尿促间质细胞素(LH)、睾酮(T)水平确有明显的年节律变化，即T水平有冬春较低、夏秋较高的趋势，LH则有夏秋较低而冬春较高的趋势。动物实验研究也证实［5］，采用大鼠松果体摘除模型探讨冬至、夏至SD雄性大鼠睾丸c-fos和c-jun的mRNA变化规律，发现睾丸c-fos和c-jun的mRNA具有冬至表达强、表达量多、夏至表达弱、表达量少的特点，摘除松果体可使冬至睾丸c-fos和c-jun的mRNA明显减弱，在夏至则明显增强，这项实验从分子水平证实冬季生殖机能处于低潮。有学者提出［6］，冬季机体下丘脑-垂体-睾丸轴在各层次均呈现下降趋势，因此性腺轴与“肾应冬”密切相关，生殖功能在冬季减弱成为“肾应冬”的一个重要内涵。松果体可能是季节与生殖的中介，即松果体依照四季时间的不同分泌不同量的褪黑素(MT)，作用于下丘脑-垂体-性腺轴或褪黑素直接作用于垂体、性腺的结合位点，从而对性腺的四季功能发挥调节作用，但其确切机制仍有待进一步探讨。其二，流行病学调查发现，冬季多见肾病，这与肾主水液代谢功能减弱相关。岳沛平等［7］研究了合肥地区17365例病人的发病资料，发现内伤病病情加重呈季节性节律，肾病多见于冬季。上海第二医学院曾调查了因慢性肾炎而死亡的336例病人在一年中的分布情况，以12月份死亡人数最多，按季节则以冬季(12、1、2 月)死亡人数最多［8］。这些都表明，中医所说的“肾应冬”并非是指肾的所有功能在冬季增强，而是指封藏精气作用增强，主水液代谢功能减弱，其内在的变化是神经内分泌功能相对降低而不是增强。在外界气候变化的影响下，极易“外内合因”发生生殖泌尿系统疾病。

3.2 有益于指导季节性发作的生殖泌尿系统疾病的诊断与治疗

对于冬季易发作的生殖泌尿系统疾病，临床上对其何时诊断与治疗有着不同的看法。有学者认为可以在冬季择时治疗肾系疾病，效果良好［3］;也有学者提出根据中医“春夏养阳”的原则，春夏阳气旺盛，人体阳气也达到四季高峰，药物能通过经络使气血直达病处，所以在夏季治疗冬季命门火衰型糖尿病肾病，往往可以达到最好的效果［9］。我们认为，生殖泌尿系统疾病究竟是在何时诊断与治疗比较正确，与机体适应性调节状态和自然环境密切相关。在冬季，肾脏自然的调节状态是藏伏、潜降且处于主导地位，其内在生理变化是神经内分泌功能相对低下，但肾病的加重或缓解还受其他脏腑适应性调控以及自然环境的影响，诸多因素相互作用才能决定发病与否或缓解或加重，而不能一概而论。正如著名医家王玉川教授在《运气探密》中说:“疾病发生与否由正气与邪气两方面势力的对比来决定，与时令相应的脏气起主导作用。‘王’气胜邪气则不病，邪气胜则病。旺气不足，当旺不旺，抗邪无力，易于发病;旺气太过，超过生理许可的阈值，亦会导致机体内环境失调而致病。”因此，在治疗生殖泌尿系统疾病季节性发病的关键在于，从西医角度来说要提高机体神经内分泌免疫功能，用下丘脑-垂体-性腺轴调节剂如褪黑素，有感染的要适当应用抗生素等;从中医角度来说要“因时制宜，保养肾精、补肾阳为主，并酌情配以利水消肿”，顺应肾在冬天的潜藏之性。即在用药时，要在辨证论治的基础上，考虑时间因素加用填精益髓、补肾阳的方药，如六味地黄丸、金匮肾气丸等，辅以利水消肿的药物，使其肾中阴阳消长恢复到正常的范围。此外，还应根据其他脏腑具体功能的强弱给予配合施治。

3.3 有利于指导季节性发作生殖泌尿系统疾病的预防与养生

冬季多发生殖泌尿系统疾病是由于肾与其他四脏因时而变的适应性调节功能紊乱所造成，因此在养生与预防方面，我们要着眼于“顺四时而适寒暑”的根本原则。具体而言，就是应顺应冬气的藏伏、潜降特点以保护肾中的精气，则机体会健康无病。饮食调养上，强调冬季忌食生冷食物，应多食温软易于消化的食物，顺应肾气的潜藏而饮食养生等。在起居上，要早卧晚起，保证睡眠的时间长度，减少运动量，保存机体的阳气。在情志上，由于肾的封藏影响了肝的疏泄，此时应条达肝气，注意调畅气机，修身养性。正如《素问·四气调神大论》说:“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。”

［1］王琦.中医藏象学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2004:520，68.

［2］斐正学.证论注释［M］.北京:人民卫生出版社，1980:267.

［3］颜荆芬.择时冬敷治疗脾肾两虚型小儿肾病的临床研究［D］.湖北中医学院，2009.

［4］罗卫芳，郭树仁，王友京，等.中西医结合探索“肾气通于冬”的内涵— —男性尿T、LH的四季变化［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6(11):31-33.

［5］马淑然，郭霞珍，刘燕池，等.“肾应冬”调控机制的分子生物学实验研究［J］.中国中医基础医学杂志，2001，7(12):16-20.

［6］刘晓燕，郭霞珍，刘燕池，等.“肾应冬”与性腺轴相关性的研究［J］.中国医药学报，2003，18(9):522-524.

［7］岳沛平，宋起，申全宏，等.论五季的因地划分及相应的发病规律［J］.南京中医药大学学报，1997，13(2):71-73.

［8］沈自尹.中医理论现代研究［M］.南京:江苏科学技术出版社，1988:149.

［9］高丽娟.穴位贴敷治疗命门火衰型糖尿病肾病20例［J］.光明中医，2011，26(6):1192-1193.