刘 欣 师 良

（宝鸡市中心医院网络中心，陕西 宝鸡 721000）

医院结算信息平台的开发及应用

刘 欣 师 良

（宝鸡市中心医院网络中心，陕西 宝鸡 721000）

目的 探讨优化医院医保结算的信息平台。方法 采用 PowerBuilder 11.5 作为前台程序开发工具，PowerDesigner 12.5 作为后台数据库设计、建模工具，我院对医院结算信息平台程序的设计是以建立科学规范的医疗保险费用结算为基础，开发医院结算信息平台。结果医院结算信息平台主要包括医保审核、医保结算和医保接口模块，可与医保农合主管部门的信息进行及时有效地对接，快速、准确完成医保结算，提高了工作效率，节约了人力成本。结论 我院自主开发的医院结算信息平台完善了财务流程，方便患者结算，同时也提高了医院的工作效率。

医院结算信息化；自主研发；应用

近年来，随着医疗体制改革的迅速发展，医保制度不断得到调 整和完善，而政策不断变化导致医保结算公式也随之不断发生变化，这就要求医保工作人员必须及时了解并熟练掌握医保政策的结算比例[1]。但是由于每种政策的结算比例各不相同，仅凭人工操作结算不仅工作效率低，还易造成差错，无形中增加了医保工作人员的工作量。因此，我院网络管理中心结合医保农合主管部门发布的医保结算政策特点，集中人力在我院和该部门之间搭建起了一个医保结算信息系统平台，旨在能够及时有效准确地完成各项医保农合政策的变更，大大节省财力。

1 医院结算管理中存在的问题

由于每个地区的医保政策不同，医保工作人员不仅需要了解，并且要熟练掌握每种医保政策，进而增加了医保工作人员的工作量，也增加了不必要的工作人员。仅宝鸡市为例，本市参保类型包括工伤、农合、农合单病种、离休、少儿医保、职工医保、居民医保、学生医保、生育保险及住院持卡共10种，每种政策的结算比例都各不同，仅凭人工操作结算，不仅工作效率低，而且出错概率很大[2]，患者结算等候时间过长而引起不必要的纠纷。

随着医疗保险制度的不断深化，我市出现了多种参保形式，随之而来的是不同的医保费用结算方法，由于医保费用结算方式的复杂性、多变性，医院信息管理系统不能利用现有信息，应用计算机进行医保费用的分账核算，每个医保患者费用的人工分账核算需要较长的时间，住院患者出院后经常需要延误数天才能结算；如发生费用清单的变化，则需要人工重新计算，还将花费更多的时间，常常导致医保患者因为结账等候、排队等现象的发生。医保工作人员的高强度工作，仍不能满足医保费用的及时结算，严重影响了医院的医保管理工作[3]。随着医保患者的逐年增加，人工分账结算已经成为医保管理工作的薄弱环节；医院医保费用结算方面存在的问题，经常引起患者及家属的不满，难以达到医院信息化管理的要求，阻碍了医保管理工作的开展，既影响医院的医保管理，也影响了医院的形象。

医保结算工作是医院管理运营的重要环节之一，各类医保、农合保险种类繁多，相关政策、结算办法也不统一，主要体现为差错率高、耗时费力、工作效率低下为特点的工作模式。审核过程中难免会因为个人主观判断有偏差而出现审核结果不同；审核结果的不同直接导致结算结果的不同，而且结算过程中难免会出现手工计算出错，工作效率低，患者等候时间长，导致患者满意度低，服务质量不高。

2 医院结算信息平台总体设计

基于上述医院结算管理中存在的诸多问题，引进计算机软件来优化医保结算工作十分必要。根据医院实际情况，实行计算机网络管理已成为医院提高医疗技术领先地位及服务质量水平的重要标志[4]。针对这一现状，我院在仔细分析医保政策、调查相关需求的基础上，科室自主设计，独立研发了医院结算信息平台。我院对医院结算信息平台程序的设计是以建立科学规范的医疗保险费用结算为基础：①测算基础数据必须真实可靠；②必须考虑到医院自身发展的变化、收治结构和合理的医疗行为以及人员变动带来的对管理的影响；③测算的公式、口径和方法必须统一；④测算结果必须沟通，达成共识。

3 医院结算信息平台的技术参数

本系统采用HP 388G7作为后台服务器，Windows2003 64位操作系统，采用Oracle10G高性能数据库作为后台数据的存储、交互、上传、下载，运用流行的图形界面开发工具PowerBuilder（简称PB）11.5作为本系统前台程序开发工具，PowerDesigner 12.5作为后台数据库设计、建模工具，PLSQL Developer 8.0作为数据操作工具。

4 业务分系统功能

主要包括医保审核和医保结算两大审核结算系统。①医保审核模块，包含审核程序、比例维护程序、剂型维护程序，其中剂型维护程序用于维护向医保中心系统中上传的项目及药品。②医保结算模块，包含县区和市级不同的结算公式，以及相应的字典维护模块、查询及报表模块。③医保接口模块，包含患者信息上传模块和系统信息模块上传模块；前者上传持卡患者的住院和费用信息，后者上传HIS药品目录、材料目录、操作员、医生、科室等信息，期间根据医保政策的调整审核及结算模块进行算法调整。④增加农合结算的系统部署，需求调查，流程调研，数据库设计。

同时，针对医保农合主管部门的信息网络建设的不断变化，我院对结算信息平台作出相应的技术调整，及时有效地进行对接，主要包括：①医保农合主管部门未使用信息系统时：本医院结算信息平台在医院开始使用，使用计算机软件管理医保结算更快捷、更便利、更准确。②医保农合主管部门使用信息系统时：我院对结算信息平台及时作出技术调整，将院内系统与医保农合主管部门系统即时以文件方式的进行数据交互，这样对文件和中间服务器的可靠性要求较高，但提高了工作效率、合理安排人力、为患者节省了结算时间。③医保农合主管部门变更信息系统时：我院结算信息平台可做数据接口、视图，将原来的文件交互改变为现在的视图交互，提高了数据的准确性，加强了传输的安全性；由以前的院内向医保处传递数据变换成两者之间相互交换数据，即通过医保结算系统将结算明细回传至医保处，医保处返回结算结果，这样一来，既保持了院内财务数据的一致性、规范了医保目录，也有效提高了医保结算的准确率。

5 医院结算信息平台的目标

我院开发医院结算信息平台的最终目标为：①患者出院从护士站办理出院到结算科提取结算信息最终结算只用5分钟，简化了结算流程，节省患者结算时间，做到直通车服务。②双结算完整医院财务流程，避免医保科与财务科之间出现算与结不符。③双向验证提高了结算时数据的准确性，确保我院结算数据与医保处预结数据一致，避免产生错误。④提高工作人员的工作效率，可以合理地进行人力资源整合，节约人力成本。⑤保障患者能准确、及时进行结算；在此前提下，优化结算流程，减少结算时间，减少手工录入情况的出现，降低操作员的工作量。

6 医院结算信息平台的应用

目前全国主要省市都开通了医保网上结算系统，在全民医保的趋势下，以及现有医保结算程序不完善的情况下，我院自主开发了院内全费别的医保结算程序，完善财务流程，方便患者结算的同时，也提高了医院的工作效率。①患者在结算时简化流程，缩短患者在院的结算时间，做到直通车服务。②双结算完整医院财务流程，避免医保科与财务科之间出现算与结不符。③双向验证提高了结算时数据的准确性，确保本院结算数据与医保处预结数据一致，杜绝错误的产生。④提高了医保科工作人员的工作效率，可以合理的进行人力资源整合，节约人力成本。⑤保障患者能准确、及时进行结算；在此前提下，优化结算流程，减少结算时间，减少手工录入情况的出现，降低操作员工作量[5]。⑥本科室自主研发的系统在面对政策变更时，科室研发小组及时按照政策的变更对本系统做出相应修改，具有主动性、及时性。

总之，我院开发的医保费用结算系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，降低了工作人员的劳动强度，提高了医院医保管理水平，受到医院及患者的好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。

[1]白雪.湖北省医疗“一卡通”模式及信息平台研究[D].武汉:华中科技大学,2011.

[2]孙悦生.改进医院医保结算流程 提高医院医保结算效率[J].现代医院,2007,7(9):115-116.

[3]孙淑安.浅析现行医保结算制度对医院财务管理的影响及对策[J].中国电子商务,2010,8(11):65.

[4]于珈,周士金,张鹏.我院住院医保结算管理的创新实践[J].现代医院管理,2010,8(2):68-69.

[5]林建树.改进医保结算方式,提高医保财务管理水平[J].北方经济,2012,10(5):112.

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