任 辉 任圣男 郭慧玲 张国锋 史 莹 房学东

随着对直肠癌淋巴引流及其远端浸润规律认识的深入，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的开展及双吻合器技术的应用，低位及超低位直肠癌的保肛率大大提高［1-2］。本研究旨在讨论腹腔镜下TME经肛拖出式双吻合器法在低位/超低位直肠癌患者中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择于2010年1月至2012年11月间就诊于吉林大学第二医院普通外科疾病诊疗中心的46例低位/超低位直肠癌患者，其中男性32例，女性14例；年龄30～72岁，平均56岁；BMI指数平均22.5（18.3～26.7）；肿瘤下缘距齿状线3～5 cm，最低1.5 cm。所有患者于术前获得病理结果。组织学分型：高分化腺癌25例，中分化腺癌16例，低分化腺癌5例。术前进行辅助检查排除远处转移，并行直肠MRI检查，明确肿瘤未侵犯肛管及未侵及直肠周围组织，肿瘤直径＜6 cm。术前TNM分期为T0～1N0M0，所有患者术前均未接受新辅助治疗。术前肛查肿瘤下缘距齿状线平均距离为5.5（3.5～7.5）cm。

1.2 手术方式

所有患者均采用全身麻醉，气腹压力为12～14 mmHg。分别于脐部置观察孔，左、右麦氏点以及右锁骨中线平脐3个操作孔。腹腔镜下手术操作严格遵循无瘤原则。采用中央入路离断肠系膜下动脉根部，胰腺下缘离断肠系膜下静脉。离断左结肠动脉后，沿直肠后间隙Waldeyer筋膜表面和直肠前间隙Denonvilliers筋膜将直肠游离，保持直肠系膜的完整性，保留盆腔自主神经及双侧输尿管，分离至耻骨直肠肌U形袢水平。距离肿瘤近端10 cm的乙状结肠于裸化后用EC60B闭合离断。手术人员分成两组，一组位于患者会阴区，自下方置入卵圆钳，另一组位于患者躯体两侧，应用肠钳辅助将直肠经肛门肠套叠式拖出体外。在体外直视下于肿瘤下缘1～2 cm用TLH30直线闭合器离断直肠。切缘送冰冻病理检查以确定有无肿瘤残留。至此完成腹腔镜操作部分。于耻骨联合上方2 cm取横行切口，常规保护切口，进入腹腔后，近端结肠置入CDH29圆形吻合器抵钉座，在吻合器辅助下完成超低位吻合（Dixon手术）或结肠肛管吻合。42℃蒸馏水+5-Fu盆腔冲洗，充气试验检查排除吻合口漏。于盆腔最低位放置引流管，术毕。

2 结果

2.1 术中情况

全组手术过程顺利，平均手术时间为167（145～228）min，平均出血量为42（22～55）mL。术中快速病理回报均显示肿瘤阴性切缘，术中将标本拖出肛门后，直接测量肿瘤下缘与齿状线间距离较术前肛查测定增加0.5～2 cm。术中直肠远切缘与肿瘤下缘距离为1～2.5 cm（不包括吻合器切割圈）。其中，行超低位吻合34例，结肠肛管吻合12例，未行预防性末段回肠或横结肠造瘘。

2.2 术后并发症及随访

术后46例直肠癌患者临床分期：Dukes'A 31例，Dukes'B 15例。本组患者术后无吻合口出血、吻合口瘘，无1例患者出现输尿管损伤。住院期间无肠梗阻、切口液化及静脉血栓。吻合口狭窄4例（8.7%），经扩肛后3～6个月后排便恢复正常。术后半年内每个月随访1次，半年后每3个月随访1次。随访至今，平均随访时间为12.6个月，所有患者无局部复发及远处转移，无戳卡种植转移，无肝转移。

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断提高，已有研究显示腹腔镜TME（LTME）对低位、超低位直肠癌的肿瘤根治性手术已经取得与开腹手术同样的效果，符合肿瘤根治原则，安全、可行［3-4］。并且在手术视野、出血量、自主神经保护、肠道功能恢复、围手术期并发症等方面与开腹TME手术相比存在相对优势。对于低位及超低位直肠癌肿瘤远侧肠段切除的长度＞1.0～1.5 cm即可［5-6］。腹腔镜低位及超低位直肠癌保肛手术的适应症如下：肿瘤分化好（高、中分化腺癌）；临床分期早（Dukes'A、B期）；直肠MRI检查明确肿瘤未侵犯肛管，同时未穿出肌层，肿瘤直径＜6 cm（横径＜肠腔1/2）；患者有强烈的保肛要求；术中冰冻病理检查示直肠远切缘无肿瘤残留［7］。严格的病例选择是保证进行腹腔镜低位及超低位直肠癌保肛手术成功的前提。严格选择适应症，如果单纯为了保肛而影响肿瘤切除的彻底性，增加术后局部复发率，就失去了根治性手术的最终目的。

目前，超低位直肠癌的治疗目标已由单纯根治转变为根治与保留功能并重，术后病理显示直肠癌远端浸润一般不超过2 cm，并且已证实保肛术与腹会阴切除术局部复发及转移率无差异，超低位直肠癌保肛术已成为首选术式［8］。尽管吻合器广泛使用，但由于超低位直肠癌直肠肠管在盆腔位置深处，在狭小的骨盆腔经腹很难安全可靠地在肿瘤下缘2 cm以上闭合切割吻合肠管，甚至常被迫改行腹会阴切除术，为解决这个难题，提高超低位直肠癌的保肛率，利用腹腔镜技术的优势充分游离直肠至耻骨直肠肌U形袢水平是完成超低位直肠癌拖出式吻合术的关键点［9］。当充分游离直肠前后方及侧韧带后，直肠往往可延长4～6 cm［10］，这为低位直肠癌保肛手术创造了有利条件。但肿瘤距离齿状线的距离越近，充分游离直肠后肿瘤下方直肠可延长的距离就越小。本组病例延长1.5～5.5 cm。同时应保证吻合口无张力。一般情况下无需游离结肠脾曲，即可保证乙状结肠沿骶前自然下垂保证无张力吻合。如果术中遇到乙状结肠较短者，可游离脾曲，甚至可在根部离断结肠中血管确保待吻合段结肠长度［11］。

直肠自肛门拖出后，可在直视下准确测量肿瘤下缘据拟切断直肠肠管处距离，确保切断肿瘤远端2 cm以上直肠肠管，并且切下标本立即送快速冷冻病理检查，明确下切缘无肿瘤浸润才保肛，确保根治性切除肿瘤［12］。超低位直肠癌保肛术，最重要的是要保留肛门的功能，而不是简单的在肛门口吻合肠管就是保肛。拖出式保留了内外括约肌及肛提肌，保留了部分肛垫，保留了肛门功能的解剖基础。因肛垫具有精细调节大便功能，肛垫的保留对术后控便功能的改善具有重要意义［13］。双吻合器法在行结肠肛管吻合术时需要再次切除至少0.5 cm的肠管，更能确保足够的肿瘤远端切缘。本研究显示患者术后肛门排便反射及控便功能恢复较快。本研究所有患者无吻合口瘘发生，明显低于文献报道的10%～20%的发生率［10］。值得注意的是本研究所有患者随访至今均无局部复发，当然尚需要大样本和进一步随访以证实拖出式超低位直肠癌保肛术能够确保肿瘤切除的彻底性。

腹腔镜手术与开放性手术一样，吻合口的血供和张力是影响愈合的重要因素。因此，进行肛管游离时应尽量保留较多的血供并且保证吻合口无张力状态，以减少术后瘘的发生。邱辉忠等［14］报道35例开腹病例中行预防性造瘘33例，取得了良好效果。预防性造瘘对避免结肠肛管吻合术后近期频繁排便及减低吻合口瘘的发生率有积极意义。但预防性造瘘势必需要行二期手术，严重影响患者的生活质量，降低了保肛手术的现实意义［15］。通过大量的开腹手术及腹腔镜手术证实，在确保吻合口无张力及血运良好的情况下，无需行预防性造瘘。只有在吻合口张力较大或血供欠佳时才行预防性造瘘。

本组未行预防性造瘘的患者，术中均留置两枚引流管置于吻合口两侧由腹壁戳卡孔引出，对于2例可疑术后吻合口瘘发生者，于骶前置一枚胶管引流，由左坐骨结节内侧戳孔引出。即使发生术后小的吻合口瘘，经过骶前的充分引流，也可自愈，无需二次手术。术后第1日即行扩肛，以缓解括约肌痉挛。可应用生长抑素，减少肠液分泌对吻合口的刺激。严格禁止对肛门皮肤的横向剪切力作用的动作，因为低位Dixon术及超低位的结肠肛管吻合术，吻合口距离肛门皮肤极近，任何的横向剪切力即可造成吻合口的撕裂，即使患者出院，也要在3个月之内禁止类似的作用力。

综上所述，拖出式超低位直肠癌保肛术既可以根治肿瘤，又可以保留功能，操作简单、方便实用、并发症少，具有可行性。

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