江苏省老年医院放射科(江苏 南京 210024)

袁 勇 金东生

近年来，肺癌发病率明显上升[1]，人们越来越重视胸部CT检查，而且随着多排螺旋CT发展、低剂量CT筛查的普及，胸部CT肺结节的检出率明显增加[2-3]，相应接受肺结节手术切除的患者随之日益增加。胸腔镜与传统开胸手术比较，具有创伤小的特点[4]，成为医生和肺结节患者的首选。肺结节胸腔镜术后病理显示，肺癌占比较高，约50%～80%[4-5]。胸腔镜肺切除术后，需要观察手术效果，主要评价肺结节是否完全切除，有没有复发、转移，有没有严重并发症。因此，术后CT扫描及CT随访复查对手术效果的观察具有重要的意义。本研究中，我们使用CT前瞻性地研究肺结节胸腔镜术后出现的吻合器周围组织包裹的情况，了解其吸收情况，并与肺癌复发转移作鉴别。

1 材料与方法

1.1 研究对象前瞻性选取2016年10月至2017年10月本院胸腔镜肺切除手术病例43例。其中男26例，女17例，年龄45-78岁，平均年龄60.3岁。纳入标准：本院CT检查发现肺结节，在本院行胸腔镜肺段或肺叶切除病例。排除标准：合并严重肺气肿、间质纤维化、肺结核及其他可能影响胸腔镜肺切除术后CT观察的病例。

1.2 研究方法获得研究对象的书面知情同意书。使用Siemens双源Force CT进行CT扫描。术后胸部CT扫描均安排在术后一个月内完成。胸部CT扫描参数如下：球管电压：120kV；球管电流：200mA；层厚：1mm，层间距：1mm。观察吻合器周围是否出现组织包裹，将包裹组织短径≥10mm作为判断有组织包裹标准，短径＜10mm的组织包裹，由于不易辨别、比较，而且体积较小，临床意义不大，遂不纳入统计。统计手术后出现吻合器周围组织包裹的概率。分别测量包裹组织的大小，观察包裹组织的形态，包裹组织与吻合器的位置关系。对吻合器周围出现组织包裹的病例，行CT随访复查，扫描参数同前。分别于术后3个月，6个月行CT扫描，观察包裹组织的大小、形态的变化以及吸收的情况。

2 结 果

与手术前胸部CT比较，43例病人中，术后吻合器周围出现组织包裹14例，占32.6%。大小从1.2cm×1.0cm至5.5cm×2.8cm不等。14例出现包裹组织的病人中，10例吻合器位于包裹组织中心，占71.4%，见图1；4例位于包裹组织边缘，占28.6%，见图2。3个月及6个月胸部CT随访，出现包裹组织的14例病人中，14例均有不同程度吸收、缩小，其中9例完全吸收，占64.3%，见图3、4；5例部分吸收，占35.7%，见图5、6；9例完全吸收的病例中，6例3个月CT复查即完全吸收，3例6个月CT复查完全吸收。表1描述了包裹组织形态及吸收情况。

3 讨 论

胸腔镜肺切除手术后，需要用吻合器进行缝合，常用的为钛钉。吻合器相对于病人自身来说是异物，周围经常出现组织包裹的情况。包裹组织比较少、比较小的时候，不易引起注意，在CT图像上也不易被发现；包裹比较大的时候，在CT图像上，会形成团块状、大的条片状阴影。从研究结果：吻合器周围组织包裹发生率32.6%，可以看出，胸腔镜肺切除术后，出现吻合器周围组织包裹的概率是比较大的，应该被引起重视。包裹组织较大时，易误以为肿瘤复发或肺内转移，尤其是在对术后包裹认识不足的情况下。鉴别吻合器周围组织包裹的性质有对病人后续治疗方案的调整有重要意义。

由于病人刚进行过胸腔镜手术，通常不会再次手术或活检去了解包裹组织的病理组成。所以使用CT来随访复查包裹组织的变化具有重要临床意义。比较术后一个月的胸部CT与术前胸部CT，观察到，包裹组织所出现的肺野，术前没有类似病灶，换言之，包裹组织是新出现的。并且观察到，这些包裹组织在复查CT时14例体积均有不同程度的缩小，没有一例出现体积增大的现象。这些包裹组织在手术后3个月CT复查时，14例中有6例完全吸收，包裹组织消失，剩余8例部分吸收或变化不明显；在手术后6个月CT复查中，剩余8例中有3例完全吸收；还有5例只是部分吸收。由于肺段或肺叶切除、空间位置变化的关系，或纤维索条牵拉的关系，CT复查的图像层面可能不完全对应，上下差几个层面。

表1 包裹组织形态及吸收情况

图1 右肺术后吻合器周围组织包裹，吻合器位于包裹组织中心。图2 左肺术后吻合器周围组织包裹，吻合器位于包裹组织边缘。图3-4为同一病人。图3为右肺胸腔镜术后一月CT，显示吻合器周围组织包裹，图4为术后3月随访，包裹组织完全吸收。图5-6 为同一病人。图5为右肺胸腔镜术后一月CT，显示吻合器周围组织包裹，图6为术后6月随访，包裹组织部分吸收，体积缩小。

综上所述，胸腔镜肺切除术后的包裹组织有如下特征：1、均于手术一月内出现；2、吻合器大部分位于包裹组织中心；小部分位于包裹组织边缘；3、手术后CT复查，大多数病例包裹组织完全吸收，少数病例为部分吸收。

肺癌胸腔镜术后吻合器周围包裹组织，需与肺癌复发或肺内转移混淆[6]。肺癌复发，倍增时间一般最短要3个月[6]；文献报道，肺癌往往随时间推移而长大，时间一般在35-136天之间,没有发现缩小或称为负增长的[7]。肺癌不经过抗癌治疗，通常会快速或缓慢生长，极少有自行缩小的情况发生。这些特征与本研究中胸腔镜术后吻合器周围组织包裹有很大不同。肺癌复发、转移与吻合器没有明确位置关系，可以在吻合器周围，也可以远离吻合器。而吻合器周围组织包裹均紧贴吻合器，呈完全包绕吻合器或位于吻合器周围。分析其原因可能是吻合器为包裹组织提供了支架结构，包裹组织也需要吻合器提供附着点，借着吻合器与胸壁或其他结构，包裹组织得以形成、附着。掌握这一特征，有助于区分包裹组织与肺癌复发转移。另外，复发的肺癌会有毛刺、棘状突起等特征[8]，这一点有助于鉴别。

本研究不足之处，在于随访复查时间不够长，如果能随访1年甚至2年时间，观察到包裹组织大小、形态趋于稳定，则更有说服力。

综上：胸腔镜肺切除术后，了解吻合器周围包裹组织出现的概率，认识包裹组织的特征，随访包裹组织的吸收情况，有助于与肺癌复发或转移进行鉴别。