业海燕 龚伟伟 赵太宏

2012年8月1日起，《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)正式实行，我国抗菌药物管理进入了一个前所未有的重点关注阶段。抗菌药物自从应用于临床，在感染治疗方面发挥着极其重要的作用，挽救了大量感染性疾病患者的生命，但如同一把双刃剑，抗菌药物的大量不合理使用导致患者住院时间延长、病死率明显增加、增加医疗成本，挥霍着宝贵的医疗资源，同时引起了广泛的细菌耐药。世界卫生组织在2007年世界卫生报告中把细菌耐药列为威胁人类安全的重大公共问题之一，2008年卫生部印发《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》，2009年又下发《关于抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知》，并将抗菌药物专项治理工作列为“三好一满意”和“质量万里行”检查的常规检查工作之一，2011年世界卫生日提出“抵御耐药性-今天不采取行动，明天就无药可用”的主题［1］。为了规范抗菌药物使用，严格落实上级部门的各项规定，近年来，本加强整体设计，突出管理创新，多措并举，全面加强抗菌药物管理。

1 加强整体设计，建立管理制度

医院以科室为管理重点，建立院科两级抗菌药物管理体系。医院层面成立医院抗菌药物管理组，以院长、党委书记作为管理组长，所有病区及门诊负责人与医院签订抗菌药物管理责任状，明确科室责任及抗菌药物各项指标，将其纳入科主任年度个人综合考核。发挥综合医院优势，组织医院ICU、感染科、血液科、呼吸科、普外科等作为专家为疑难病历抗菌药物使用进行会诊。集合医院临床内科、外科、药剂、管理等多名专家成立督查小组，定期进行抗菌药物使用专项检查，对检查结果定期分析，强化反馈，督促整改。同时要求医院各科室建立科室抗菌药物管理制度、评价小组、考核流程和奖惩措施。

2 强化形式分析，细化责任目标

按照上级各部门要求，本院制定了2012年住院患者抗菌药物使用率小于60%，门诊患者抗菌药物使用率小于20%，急诊患者抗菌药物使用率小于40%的年度目标。作为一所综合型医院，科室众多，专科特色各有不同，抗菌药物使用也相差迥异。医院多次召开科室抗菌药物协调会，在基本目标的基础上，结合各科室治疗特色，分配和调整抗菌药物使用率比例。在制定具体目标时，医院重视形式分析、需求分析、资源分析相结合，认为医院尚存抗菌药物使用率偏高、I类切口预防用药、DDD值控制不严等实际问题;而医院呼吸科、儿科、感染科、ICU等科室由于收治疾病特点，抗菌药物指标制定欠合理;涉及I类切口的外科手术科室，预防用药时限偏长、不规范等问题;从资源分析上来看，医院成立了抗菌药物专项管理小组、专家组、购买了抗菌药物管理软件，在各科室建立了抗菌药物管理负责人、病历质控员，每月对抗菌药物的使用排名进行全院通报。

3 突出检查重点，落实点评制度

每月以科室抗菌药物使用率、DDD、金额为基础，选择排名前五的科室，每科室随机抽取10份病历的方式进行抗菌药物专项检查。检查中以I内切口的抗菌药物为检查重点，主要检查抗菌药物使用时间、使用量、选用种类等内容。通过处方点评、专家质询、科室反馈等各种方式对抗菌药物使用明显不合理的科室及个人给予全院通报，并给予相应处罚。处罚不是目的，只是手段，医院在病历检查的同时，对发现的问题，采取“医院-主任-医生三见面”的方式，对每一组问题病历进行讨论，一是提高了临床对问题病历的关注程度，二是取得了科室主任对抗菌药物违规使用的认可，三是更加深入地了解了临床抗菌药物的合理需求，同时为进一步改进抗菌药物工作水平、制定合理的抗菌工作指标打下坚实基础。

4 强化信息支撑，实现实时监控

医院通过抗菌药物管理系统实现抗菌药物使用的实时监控和全过程质量管理，通过对临床使用抗菌药物进行动态监测，改变了以往信息滞后、管理被动的弊端［2］。医务人员通过抗菌药物信息检索、实时监测资料录入、抗菌药物监测资料的汇总分析、系统自动反馈等实时地了解本科室及个人的抗菌药物使用情况及构成分析;管理人员通过此系统可以完成对临床用药的跟踪调查和实时反馈。信息管理系统使用后，医院抗菌药物管理更为顺畅，各种数据的抓取更为便捷，同时为医院I类切口预防用药控制、DDD值监控提供支撑。

5 加强围手术期抗菌药物管理

预防手术部位感染(surgical site infection，SSI)是医院非常关注的问题，在围手术期合理使用抗菌药物可显著降低SSI发生率。但另一方面，不合理地预防性使用抗菌药物，将造成卫生资源的极大浪费，并有可能因广谱抗菌药物的过度应用加剧细菌耐药问题。医院针对围手术期抗菌药物使用情况，调阅2011年245例围手术期抗菌药物病历，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，从术后用药时间、用药剂量、选药档次、用药指征、换药情况、药物溶媒等方面进行评价，作者发现，医院围手术期抗菌药物管理中问题主要集中在用药时间(42.5%)，用药剂量(35.6%)，选药档次(25.4%)、用药指征把握不当(23.5%)上。笔者认为围手术期抗菌药物管理是医院抗菌药物专项工作的重中之重，规范围手术期抗菌药物管理，加强医院感控硬件建设是围手术期抗菌药物管理的关键。

6 创新考核模式，激发工作热情

对抗菌药物的考核是医院抗菌药物管理的一项重点和难点，因为涉及医务人员的切身利益和科室利益，所以一直以来都是医务人员的关注重点。本院创新考核模式，上浮和下降科室抗菌药物指标，形成指标区间，变以往的“点状管理”为“片段管理”，对低于考核下限的科室予以奖励，对高于考核区间内的科室予以处罚，对考核区间中的科室不奖不罚。改变了以往“只罚不奖”或“非奖即罚”的考核模式，更大程度地调动了医务人员的积极性，同时也避免了由于个别病历原因带来的“指标差异”问题。

总之，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义［3］。本院在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果。2012年，医院抗菌药物使用率、使用强度均逐月下降，医院将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

［1］ 《抗菌药物临床应用管理办法》释义和抗菌药物临床应用培训教材．北京:人民卫生出版社，2012．

［2］ 孟黎辉，利用信息系统进行抗菌药物合理使用的管理模式探讨．中华医院感染学杂志，2009，19(11):1422-1424．

［3］ 高志雄．医院抗菌药物合理使用及管理体会．辽宁医学院学报，2012，33(3):237-238．