曹仕鹏 傅满姣

肺结核的发病部位多位于近胸膜下通气充足和氧分压高的部位，如肺上叶的尖后段和下叶的背段，位于肺下叶基底段的结核较为少见，但近年来发现肺下叶基底段结核发生率增高，有文献报道，国内肺下叶基底段占肺结核的1.9% ～5.3%［1］。因其在临床上往往不易与肺部其他疾患鉴别，很容易造成误诊误治，现将本科2009年1月至2012年4月收治的36例肺下叶基底段结核患者的临床资料进行回顾性分析，籍以交流经验，提高对肺下叶基底段结核的临床诊断水平。

1 临床资料

1.1 本组36例患者中，男性20例，女性16例，年龄18～66岁，平均年龄(40±2)岁。

1.2 单纯肺下叶基底段结核10例，合并慢性支气管炎3例，合并慢性阻塞性肺病4例，合并支气管扩张4例，合并哮喘3例，合并糖尿病8例，合并艾滋病2例，合并胸膜病变2例。

1.3 主要临床症状:发热3例，咳嗽、咳痰22例，咯血7例，胸痛2例，气促2例。

2 检查及诊断方法

2.1 痰标本检查 36例患者初次痰涂片找抗酸杆菌均为阴性，后经反复多次集痰以集菌法查找抗酸杆菌阳性7例，痰快培有分枝杆菌生长10例。

2.2 影像学表现 1)5例患者摄全胸后前位片未发现异常，经加照侧位片或摄胸部CT方发现肺下叶基底段有病灶。2)病灶位于右肺下叶基底段18例，左肺下叶基底段10例，双肺下叶基底段8例。3)表现为支气管炎型14例，病灶呈多发斑点片状或结节状，沿支气管分布;空洞型8例，多为厚壁空洞，周围有卫星灶;大片实变型10例，表现为大片状阴影，边界不清，密度不均;球型病灶4例，边缘较清，密度均匀。

2.3 支气管镜检查 26例患者行支气管镜检查，经支气管镜灌洗、刷检及活检确诊12例。

2.4 经皮肺穿刺活检 经该方法确诊肺下叶基底段结核者2例。

2.5 外科手术 2例患者经胸外科手术切除下肺病灶，标本病理证实为结核。

2.6 诊断性治疗 12例患者经抗炎治疗2周无效，予以诊断性抗痨治疗后症状好转，病灶吸收而确诊。

3 结果

3.1 误诊疾病 误诊为支气管肺炎10例，肺炎7例，肺脓肿4例，支气管扩张3例，肺部肿瘤6例。

3.2 误诊时间 ＜15 d者8例，15～30 d 15例，＞30 d者13例，最长误诊时间15个月。

4 讨论

随着原发或继发性免疫系统疾病增加，糖尿病和艾滋病患者的不断增多，免疫抑制剂的应用，结核耐药菌株的逐年增加，肺下叶基底段结核的发病率亦逐渐年增加［2］，但在临床上肺下叶基底段结核极易误诊为其他肺部疾患。

4.1 误诊原因分析 ①临床医生的思维定势:只记得肺结核好发于上叶尖后段和(或)下叶背段，发现肺下叶基底段有病灶多考虑为其他肺部疾患。②肺下叶基底段结核在临床症状、体征及影像学上无特异性。③不重视查痰涂片找抗酸杆菌或痰涂片找抗酸杆菌检查次数过少，本组7例痰涂(+)结核患者作痰涂片找抗酸杆菌检查均在3次以上方有阳性结果。④放射学检查不完善:只予患者作全胸正位片检查，未见异常后未进一步加照侧位片或胸部CT。⑤未重视或完善支气管镜检查:本组36例肺下叶基底段结核患者有12例是经支气管镜灌洗、刷检及活检确诊的。⑥由于患者一般情况差，无法耐受支气管镜、经皮肺穿刺的有创检查协助确诊。⑦由于医生及患者顾虑较大，未及时行诊断性抗痨治疗协助鉴别诊断。

4.2 减少误诊的对策 ①临床医生提高对肺下叶基底段结核的诊断意识，尤其对于原发性机体免疫功能低下，合并有糖尿病、艾滋病，或长期应用免疫抑制剂的患者，当发现其肺下叶基底段有病灶时，要想到结核的可能，及时完善结核方面的相关检查。②要重视痰涂片找抗酸杆菌检查，不能因一两次痰涂片找抗酸杆菌阴性即过早地排除了肺结核的诊断。③CT扫描对诊断肺下叶基底段结核较胸片更有优势［3］:因为肺部CT为胸部横截扫描，无其他器官阴影遮盖，亦无伪影，不会遗漏心脏、肋骨后面的肺下叶病灶。④影像学表现:病灶呈片状浸润影，密度不均，多沿肺纹理方向分布;肺下叶球形病灶或厚壁空洞，周围可见卫星灶或对侧有点状播散灶，病灶内可见钙化灶，有助于诊断肺下叶基底段结核。⑤支气管镜对非好发部位的结核诊断价值高［4］，且有报道支气管镜检查后痰检阳性率增高，可能是支气管镜对气管的激惹作用［5］。⑥经皮肺穿刺活检对肺部病灶的确诊率高，尽可能避免开胸探查给患者带来不必要的痛苦及减轻其经济负担［6］。⑦通过临床及各项检查而未获得病原学、病理学依据时，可试行诊断性抗痨治疗，如症状有改善，X片或CT示病灶阴影有吸收，对确定诊断有帮助。

［1］贺芳，王爱珠.肺下叶结核50例影像学分析.中国误诊学杂志，2008，8(3):675-676.

［2］董秋兰，李艳明，等.67例下叶基底段肺结核误诊原因分析.北华大学学报(自然科学版)，2009，8(10):342.

［3］蒋德升，尚宁，等.CT/X线电视透视及B超引导下经皮肺穿刺活检比较分析.临床肺科杂志，2000，5(1):25-26.

［4］彭勃，全彩娟.纤支镜对呼吸系统疾病临床应用价值的分析.临床肺科杂志，2004，9(4):347-349.

［5］朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社，2003:829-830

［6］朱周刚，刘芬，等.11例肺下叶基底段结核误诊分析.中国防痨杂志，2002，12(24):367.