郭明锋 田国峰

在国内，椎间盘退变引起的腰痛疾病已经得到广泛关注，腰椎小关节病变常被忽视。腰椎小关节退变好发于下腰椎，导致下背部和下肢疼痛、活动障碍，常常伴发脊椎序列异常和椎间盘变性。显微椎间盘镜手术(microendoscopy discectomy，MED)主要适用于腰椎间盘突出症，并逐渐开始治疗腰椎不稳定疾患。2010年1月至2012年6月，本科在MED下开展间盘摘除并椎小关节间融合25例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男17例，女8例。年龄18～65岁，病程26 d～3年。均有腰痛、单侧下肢放射痛、肢体麻木及感觉减退。患病部位：L4-5间隙13例，L5S1间隙10例，L3-4间隙2例。术前检查间盘CT、腰椎MRI，检查腰椎三维CT，确定病变节段小关节突间隙扩大、真空现象或关节咬合不良［1］。同一节段腰椎小关节不稳，前屈后伸位X线片上椎体移位 ＞4 mm 或角度变化 ＞10°［2］。

1.2 方法 硬膜外麻醉，取俯卧位。C形臂X线机下定位于手术间隙的椎板间隙，后正中入路。切口1.5～3 cm，剥离椎旁肌。安装工作通道管，暴露上位椎板的下半部、黄韧带、关节突的间隙。椎板下剥离黄韧带，咬除部分椎板，显露硬膜囊及神经根，切开纤维环，摘除髓核。同一切口内锐性剥离双侧腰椎椎小关节囊，尖嘴咬骨钳将小关节突间隙关节软骨摘除，形成植骨床。于髂后上棘处做皮肤切口，用8 mm环钻钻取松质骨条，绞成楔形放至植骨床，尽量缝合关节囊。闭合2处切口。术后1个月内卧床，3个月内佩戴支具保护。

2 结果

按Nakano标准：优，症状完全消失，恢复正常工作；良，仍有腰部酸痛，对日常生活无影响；可，症状同前或轻度改变；差，症状加重。手术时间60～90 min，平均75 min。术中无神经根、硬膜损伤。无椎间隙感染。25例随访2～10个月，平均8个月。术后据三维CT断：植骨块愈合时问12～16周，平均15周，融合节段腰椎稳定性好。其中2例植骨融合失败，与术后腰椎制动不足有关。疗效：优18例，良2例，可5例，优良率80%。

3 讨论

腰椎小关节面呈双向结构，其前内侧呈冠状位，后外侧呈矢状位，能制约腰椎的前移，又是构成脊柱活动的重要结构［3］。腰椎小关节在一定的载荷作用下面积越小，应力越大，由此产生的小关节的退行性改变也越严重，椎间关节退行性改变直接导致腰椎节段性不稳［4］。赵必增等提出：小关节退变、不对称与椎间盘变性有极明显的相关性。临床上间盘突出合并腰椎小关节不稳病例较多也直接证实这一观点。单纯摘除髓核往往不能有效缓解这类患者症状，需要同时植骨融合解决椎小关节不稳定。

由于本组病例同时有椎体、椎间盘的病变，笔者采用MED下微创手术，于同一切口下行间盘摘除及椎小关节植骨融合，解决神经压迫和椎小关节的不稳。MED具有良好的远期临床效果，能有效治疗神经症状，经MED下摘除突出的髓核组织、松解神经根，同时不剥离椎旁的肌肉，尽可能多地保留脊柱结构，最大限度地保持了脊柱后柱的稳定性，同时双侧椎体小关节减压植骨融合，保证了脊柱的稳定性［5］，有效的治疗了临床症状。但是适应证选择较严格，仅适用于单节段不稳和单节段间盘突出，不能治疗多节段病变，且需要严格腰椎制动，本组病例中2例即是因腰椎活动较多，导致植骨吸收、融合失败。

总之，通过显微椎间盘镜手术行间盘摘除、腰椎小关节间植骨融合治疗腰椎间盘突出合并椎小关节不稳，疗效确定，效果良好，可于临床上采用。

［1］ 李晓峰，陆铁军．腰椎小关节退变的CT诊断．当代医学，2010，16(18)：96-97．

［2］ 邱贵兴，荣国威．骨科学，北京：中国协和医科大学出版社，2002：302.

［3］ 丁汉军，王海林．椎小关节变性与腰椎滑脱CT表现和联系．中国临床医学，2004，11，(1)：108-110．

［4］ 陈其昕，陈维善，徐少文，等．下腰椎疾患的腰椎小关节角度变化规律及其临床意义．中华骨科杂志，2000，20(1)：55-57．

［5］ Cohen IT．Using the visual analog scale．Anesthesiology，2004，100(6)：1621.