陈伟训 林小平 吴道刻 浙江省平阳县人民医院 平阳 325400

经皮穿刺射频消融术治疗肝癌56例临床观察

陈伟训 林小平 吴道刻 浙江省平阳县人民医院 平阳 325400

原发性肝癌 经皮穿刺射频消融术

自1995年意大利Rossi率先将射频消融术（RFA）治疗肝脏肿瘤应用于临床后，射频消融术当今仍为最新的肝脏肿瘤导向治疗方法之一[1-2]。与其他局部治疗方法相比，射频的热效应可增强机体的免疫力，同时坏死物质的吸收作为内源性致热源，可激发机体的抗肿瘤免疫功能，进而提高机体的免疫能力，故射频消融术被认为是目前最有前景的肝癌介入疗法之一[3]。本文就我院2005年1月—2011年12月就诊的60例原发性肝癌患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 原发性肝癌患者60例，男36例，女24例；年龄31～78岁，平均（54.3±11.2）岁；术后复发者10例；瘤体总数72个，瘤体直径2～10cm，平均3.5cm，＜5cm 56个，≥5cm 16个；根据Child-Pugh分级：A级33例，B级21例，C级6例。全部患者术前查B超、CT（或MRI）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原199（CA199）以及肝、肾功能、生化、血常规、凝血酶原、乙肝三系、血清蛋白电泳、总蛋白、白蛋白/球蛋白比值、心电图、肺功能、胸片，均经病理确诊为恶性肿瘤。

1.2 设 备 采用美国Valleylab公司冷却探头（Cool-tip）TM射频组织凝固系统。

1.3 治疗方法 根据患者肿瘤部位不同采用局部麻醉或持续硬膜外麻醉，术中予动态心电、呼吸、血压、氧饱和度监护。射频副电极固定于患者腰背部。B超探查肿瘤大小、位置，选择进针点。手术区皮肤常规消毒，定位下选择穿刺点，以5%利多卡因5mL在穿刺点皮下至肝包膜下注射麻醉（硬膜外麻醉时，局麻可略），射频穿刺电极在B超引导下穿刺入肝癌瘤体底部，接通射频仪，开始输出功率，功率调节在50～90w之间。热凝范围要超过瘤体边缘0.5cm以上。在B超下见整个瘤体被强光团覆盖后结束治疗，拔出主电极。术毕为防止术后穿刺点出血、迷走神经反射性呕吐，即刻给立止血2KU、胃复安10mg肌肉注射，术区腹带加压包扎。术后3～6天予止血、抗菌、抗酸、保肝治疗。

1.4 随访方法 所有患者治疗后每4周回医院做增强CT、肝功能和甲胎蛋白或癌胚抗原CA199检查各1次，以判别治疗效果，记录每次随访情况。根据就诊记录、电话询问和信访记录作为随访结局的依据。生存时间：治疗开始至死亡，尚生存者观察至2011年12月。

2 结果

2.1 疗效标准 参照WHO标准，完全缓解（CR）：全部肿瘤完全坏死或消失并维持4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤坏死＞50%或病灶最大垂直两径乘积缩小＞50%，并维持4周以上；好转（MR）：肿瘤坏死（缩小）＜50%且≥25%；稳定（SD）：肿瘤坏死（缩小）＜25%或增大＞25%；进展（PD）：肿瘤增大≥25%或出现新病灶。总有效率以CR+PR计算。

2.2 临床疗效 60例患者共72个瘤体，其中＜5cm的瘤体56个，占77.8%，均获一次手术热凝损毁，术后1周～4个月内AFP或CEA、CA199肿瘤指标均转阴。CT复查：平扫和增强扫描肿块均为低密度影。直径≥5cm的瘤体16个，术后1～2个月内CT提示肿瘤热凝损毁，CR 2例，PR 3例，MR 4例，SD 4例，PD 3例，总有效率31.3%。

2.3 并发症 腹痛腹胀24例，感染和发热10例，肝细胞损害4例，肝包膜下出血1例，气胸1例，黄疸加深2例，无死亡病例。

2.4 随访结果 从RFA治疗结束开始计算随访时间，随访至2011年12月，随访5.2～72.9个月，平均39.4个月。RFA治疗后患者均未发生严重并发症。40例患者于随访期间死亡，其中死于肿瘤30例，死于肝功能衰竭3例，死于食管胃底静脉破裂出血3例，4例死于其他非肿瘤疾病，平均随访30.2个月。10例患者发现局限性肿瘤增殖，其中6例再行射频消融术，4例行经动脉化疗栓塞介入治疗。30例（50.0%）发现肝内复发转移，平均观察17.6个月（6.1～65.3个月），其中l、3、5年肝内累积复发率分别为6.5%、31.7%、68.3%。

2.5 生存期 总生存期最短者6.2个月，最长者72.9个月，中位生存期37.5个月，一年生存率83.3%。无进展生存期最短者4.4个月，最长者72.9个月，中位无进展生存期30.4个月。

2.6 影响生存时间的因素 单因素Kaplan-Meier分析和Log-Rank检验结果显示，患者的性别、年龄、AFP、瘤体数目、HBsAg、白蛋白水平、总胆红素水平、ALT水平对术后生存时间无明显影响（P＞0.05）；而肿瘤大小、消融边缘和Child-Push分级对生存时间的影响有统计学意义（P＜0.05）。将这3个因素引入COX模型分析，发现影响原发性肝癌RFA治疗后生存时间相关的独立因素为Child-Pugh分级（回归系数=-0.3630，标准误=0.0444，P=0.000）、肿瘤大小（回归系数=-0.2867，标准误=0.1164，P=0.207）、消融边缘（回归系数=0.0385，标准误=0.0169，P=0.031）。

3 讨论

射频消融术治疗肝癌适应证主要有：①不能手术的小肝癌。如患者年龄较大；全身情况差，并发有心、脑、肺、肾等疾病患者；合并有严重的肝硬化。②位置不佳，手术困难的小肝癌。肿瘤紧贴第一肝门、第二肝门或第三肝门。③患者不愿手术的小肝癌。④手术切除后早期复发的小肝癌。⑤条件合适的转移性肝癌：如转移灶＜5个；病灶直径＜5cm；原发肿瘤已经切除。

本组资料显示，瘤体直径＜5cm的患者CR+PR达100%，说明射频消融术对肿瘤较小的肝癌短期疗效较好，但其远期疗效还待进一步研究。术后影响生存时间的因素为Child-Pugh分级、肿瘤大小、消融边缘。RFA对直径≥5cm的瘤体疗效欠佳，但可以作为姑息性治疗手段的补充。

RFA在肝癌的治疗中具有一定的优势，其治疗时间短，操作简单，术中出血少，减少了肿瘤扩散，安全有效，与现有的肝癌综合治疗方法相结合使用，可明显提高治疗效果[4]。

［1］Park SI，Lee DY，Won JP，et al.Extrahepatic collateral sup⁃ply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14（4）：46l-468．

［2］Sab SH，Won JY，Lee DY，et al.Chemoembolization of the left inferior phrenic artery in patients with hepatocellular carcinoma：radiographic findings and clinical outcome［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16（12）：1741-1745．

［3］Miyayama S，Matsui O，Taki K，et al.Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma fed by the reconstructed inferior phrenic artery：anatomical and technical analysis［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15（8）：815-823.

［4］Ashraf S，Ashraf HM，Mamoon N，et al.Epitheliod hemangio⁃endothelima 0f the liver［J］.JCPSP，2007，17：280-282．

2012-07-02