宋欣伟运用四神煎治疗膝痹经验

2013-01-22鲍宝生浙江中医药大学第一临床医学院杭州310053宋欣伟浙江省中医院风湿科

浙江中西医结合杂志 2013年1期

关键词：石斛类风湿黄芪

鲍宝生浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053宋欣伟浙江省中医院风湿科

·名老中医经验·

宋欣伟运用四神煎治疗膝痹经验

鲍宝生浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053宋欣伟浙江省中医院风湿科

膝痹风湿病四神煎宋欣伟

宋欣伟教授为主任中医师、博士生导师，早年师从浙江名医范仲明，后从国医大师周仲瑛，深得真传。对中医风湿病[1]辨治经验丰富，见解独到，临床用药剂量颇大，常以重剂起沉疴。现择宋老师运用四神煎加减治疗膝痹经验介绍如下。

1 膝痹概述

膝痹[1]以膝关节变形、肿大疼痛，肌肉枯细，下肢形如鹤膝之状为特征。故又名“鹤膝风”、“膝游风”、“膝眼毒”、“膝疡”等，统属“中医风湿病”范畴。早在《灵枢·经脉》就有“膝髌肿痛”的描述，《证治准绳》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《疡科心得集》等对此症皆有论述，近代专门论及的较少，大多附于历节、痛风而述。宋老师结合临床，认为膝痹具有“虚、邪、瘀”的特点，即正气不足三阴亏损、风寒湿（热）外邪侵袭和气血痰瘀痹阻为其三大基本病机。膝痹相当于西医的类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、骨结核、化脓性关节炎、骨膜炎以及其他以关节肿大、积水、变形为特征的关节疾病[2]，本文膝痹主要针对其中非化脓性的“风湿类疾病”而述。

2 四神煎方解

四神煎首载于清《验方新编·腿部门》，原文云:“病在筋则伸不能屈，在骨则移动多限，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣宜早治之。立方四神煎:生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗而入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。近代名医岳美中对此方治疗鹤膝风大为推崇[2]。广安门医院冯兴华教授等[3-4]曾对该方治疗类风湿关节炎进行专门研究。

四神煎君药黄芪，温微甘，功效有四：重用以补气，上达脑络，下通四肢；益气固表，通利营卫，防止风邪入侵，正所谓“邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干”；防止银花透发伤正；气能生血，若配合少量活血药，则有益气补血、行血利痹之功效。《万病回春》之蠲痹汤，《校注妇人良方》之三痹汤，《医林改错》之补阳还五汤，《辨证录》之蒸膝汤，黄芪用量皆较大（可达八两）。大意可如《辨证录》云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”当代单会府[5]、张家驹[6]、刘昌海[7]等均遵循四神煎原书所载剂量施治，疗效满意。可见四神煎用大剂量黄芪，一般没有毒副作用[8]，有个别报道超量黄芪致高血压[9]、失眠[10]，稍加注意即可。臣以石斛，味甘淡微寒，《神农李草经》云:“主伤中，除痹，下气”，常用于养胃，本品亦为除痹之良药，用于久痹虚羸或阴伤之证尤佳。《太平圣惠方》中有不少以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂，如石斛浸酒方、石斛丸、巴戟天汤，正如《神农本草经读》云：“痹者，脾病也，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹”。牛膝味苦酸性平，走下焦入肝肾，可引血下行除痹，有引经之功效，与黄芪为伍，相得益彰。远志辛温，医者常用于化痰开窍，然明清古籍，每多施用于疡科。金银花清热解毒、疏散风热，《本草备要》云:“专主风湿内结为热，毒结血凝，服此毒气顿解”，若改用银花藤，则清热通络之力更大。三药共为佐使。

药理研究表明，四神煎具有减轻滑膜水肿，抑制滑膜细胞分泌，增强细胞因子抗炎活性的作用[11]，并能减轻局部炎症，改善关节肿胀等症状。黄芪、石斛、牛膝、金银花及远志均有调节机体免疫功能等功效[12-15]，四神煎正是通过多环节、多靶点发挥作用，参与免疫调节、抗炎镇痛。黄芪对免疫功能的调节可呈双向性，较小剂量时引起免疫增强反应，当黄芪用量过大时反而起免疫抑制作用[16-17]。该方重用黄芪，对体液免疫亢进起到抑制作用，从而利于关节炎症的减轻或消除。

3 临证经验

3.1 衷中参西病症结合大凡临证，先结合西医诊疗手段，明确诊断，再拟定中医、西医治疗方案。中医方面，强调病症结合，先辨病，再辨证，病证既明再辨方药应用。风湿免疫类疾病，大多需长期甚至终生治疗，不同于一般内科杂病。若是一味辨证，若非有深厚功力之中医，易被繁杂的症象所惑，病难起色，心无定见，莫衷一是，初学者更是难窥门径，难得其要。比如类风湿关节炎，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，临床往往无证可辨。若是一味辨病，则与中医基本原则大相径庭，方证不符，胶柱鼓瑟者有之，南辕北辙者有之，难免误人。又或者为了同时顾及该病之多个证型，一药包罗所有证型，在一个药方里撒网式的配药，导致资源浪费，疗效降低。

3.2 量大效宏煎服得当原书所载四神煎药物剂量之大，实属罕见，有无合理性？宋老师认为，王清任补阳还五汤用黄芪四两（120g），可谓重矣，该方由民间之有效验方流传而来，确有“重剂起沉疴”之道理。此方黄芪用量最为关键，宋老师临床常用60～120g，认为大剂量可有免疫抑制作用，亦有师从其师范仲明“补可祛实”之思想[18]。远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐等不适，故常取其法而不用其药，以半夏、南星、青风藤等代以祛风湿化痰浊。

影响方药发挥疗效的因素，不局限于病种、病机、剂量等，煎服方法亦不容忽视，其方煎法亦有特点：用水10碗，最终煎至1碗顿服，当属久煎浓煎，如此则药效尽出而毒气大减。顿服则药效集中，易见速效。为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。需注意“服后觉两腿如火之热，盖暖被，汗出如雨”，或有疑曰，汗出如雨，岂不伤阳？陈士铎在《辨证录·鹤膝风》中解释道：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也，非但不会亡阳，且反能益阳也。”再“待汗散后缓缓去被忌风”，因发汗之后，腠理疏松，若不忌风，则风邪容易入侵，再次发病。

3.3 知常达变专方专药膝痹，乃至大多数风湿痹病，都有“虚、邪、瘀”三大特点。本虚贯穿始终，急性发作时，以邪为主，治宜祛风化湿，散寒除痹（或清热通络），兼以扶正；慢性缓解期，以瘀为主，治宜活血化瘀，祛痰通络，兼以补虚。

在临床实际工作中，专方治专病的便于掌握，疗效可靠，优势突出。治疗膝痹，需从多环节、多靶点入手选药组方，四神煎针对膝痹基本病机，体现了中医治疗痹病的祛邪、扶正和通痹三大基本治法，具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效，切中病机。宋老师临床实际用法用量如下：生黄芪60～120g，牛膝、金银花各30g，川石斛24g，特优二级石斛12g，制半夏30g，制南星20g。

此方治疗膝痹，比如类风湿、骨关节炎、痛风等以膝部肿痛明显者为佳。宋老师具体运用时，适当加减：痹久瘀甚，关节肿胀变形，屈伸受限，加蕲蛇、蜈蚣、全蝎、蜂房等虫类药搜剔窜透之性化瘀去浊；疼痛明显者，予西药消炎止痛，或酌加乳香、没药；疼痛伴肿胀者，则治以宋老师发挥创新之仲景利尿除痹法[19]，不必拘泥于舌脉，有是症，便用是药。同时，风湿免疫病不同于一般内科杂病，几无随治随效之可能，大多需要长期的西药常规方案联合治疗，中药复方药味庞杂、性味不一，皆易损伤脾胃[20]，需时时兼顾，常用太子参、白术、焦三仙、云母粉等健脾益胃护肠之品，或配予西药护胃。以期表里并治，寒热互调，补虚泻实，气血同调，标本兼顾，上中下皆疗，扶正不忘驱邪，驱邪不忘扶正，通过对机体的整体调节使人体内环境达到阴阳平衡，自身免疫重建，从而起到抗炎、消肿、止痛，调节细胞免疫与体液免疫的作用，收效满意。

4 典型病例

患者，女，58岁，农民，2009年11月20日初诊。主诉反复多关节肿痛10余年，曾服西药消炎止痛效果不理想，1月前病情加重。患者诉因病痛折磨，纳差寐劣，辗转来我院求诊。刻诊：多个近端指间关节肿痛，双腕、双膝关节红肿热痛，舌黯少津，苔略黄腻，脉滑数。实验室检查：RF（+），CCP（+），ESR、CRP明显升高，肝功能轻度异常。中医诊断：风湿病——膝痹；西医诊断：类风湿关节炎。拟方：生黄芪100g，怀牛膝30g，特优二级石斛12g，川石斛24g，制半夏、制南星各20g，金银花30g，川芎、红花、桃仁各10g，赤芍15g，露蜂房、全蝎各10g，蜈蚣4条，青风藤、海风藤各30g，焦三仙、乳香、没药各10g，泽泻、茯苓皮、葫芦壳、地骷髅各20g。7帖，日服1剂，嘱温服后盖被发汗，汗后避风。

宋老师认为，患者农民，病程较长，急性发作则尚不久，考虑可能有激素服用史，肝功能异常，经济状况较差，故暂未予西药。初诊急则治其标，试以重剂起沉疴，与近年来西医主张早期足剂量达标治疗[21]异曲同工。7天后患者复诊，自诉药后关节肿痛明显缓解，纳寐同前。药既得效，宜守方继进，故复诊缓和用药，所谓“衰其大半而止”，考虑患者经济状况，予去特优二级石斛以及后6味药。2个月后肿痛基本消失，纳寐转佳，复查示ESR仍略高，CRP、肝功能正常。予前方加减，1周服用2剂，维持巩固1年，随访至今无复发。

［1］王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2009:1-6.

［2］中医研究院西苑医院.岳美中医话集［M］.北京：中医古籍出版社，1984：57.

［3］曹炜，何夏秀，冯兴华，等.冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎经验［J］.中国中医药信息杂志，2008，15（5）:91-92.

［4］曹炜，张华东，冯兴华，等.四神煎治疗类风湿关节炎50例临床观察［J］.北京中医药大学学报，2008，31（7）:490-498.

［5］单会府.四神煎治疗鹤膝风确有效验［J］.中医杂志，1984，（7）：80.

［6］张家驹.鹤膝风［J］.山东中医杂志，1997，16（9）：423.

［7］刘昌海，张家驹.疑难杂症治验三则［J］.四川中医，2004，22（8）：22.

［8］刘文塞.试述黄芪的药理及临床应用［J］.内蒙古中医药，1998，12（1）：23-24.

［9］王春华，张家驹.大剂量黄芪致高血压5例分析［J］.山东中医杂志，1996，15（8）:351.

［10］陈颖异，陈成立.服用黄芪引起失眠2例［J］.安徽中医学院学报，1997，16（3）：44.

［11］王宇，陈钢，骆世忠.四神煎加味对佐剂型关节炎大鼠血清白介素-6及一氧化氮的影响［J］.成都中医药大学学报，2004，3（37）:30-31.

［12］张中健，阎小伟.铁皮石斛制剂免疫调节作用的实验研究［J］.食品研究与开发，2004，25（2）:34-35.