崔红

(济南军区青岛第一疗养院第一疗养区，266071)

非贲门癌所致胃泡内软组织块影X线征象的鉴别

崔红

(济南军区青岛第一疗养院第一疗养区，266071)

贲门癌；胃；软组织；X线

胃泡内软组织块影最常见于贲门癌，是胃贲门癌X线诊断的主要依据。但胃泡内软组织块影并不仅见于胃贲门癌，胃的邻近器官包括脾、结肠、肝、胰、肾、肾上腺、左心室、屈曲延长的胸、腹主动脉以及贲门周围淋巴结肿大等，甚至胃底本身的黏膜皱襞肥大或胃体上部的环肌挛缩等，都可在胃泡内投影产生类似的X线阴影[1]。现将鉴别要点总结如下以指导临床工作。

胃泡内软组织块影最常见的原因是原发于胃底贲门部的恶性肿瘤。一般认为贲门癌的肿块影常呈分叶状，占据贲门上下方，或只见于贲门上方[2]。肿块表面常有不规则裂隙并有分流现象。胃外脏器如脾、结肠、肝、胰、肾、肾上腺、左心室、屈曲延长的胸、腹主动脉以及贲门周围淋巴结肿大，或这些脏器的占位性病变与胃重叠，都有可能形成胃泡内软组织块影，而往往没有其他异常胃部X线表现。放射科医师如能考虑到这种可能性，采取贲门部切线位与左右侧位等不同角度的投照，以及不同呼吸气相的观察，看清胃腔与软组织块影的相互位置改变，常可作出鉴别。

非贲门部恶性肿瘤引起的胃泡内软组织阴影多见于食管胃底静脉曲张。这类病变在胃泡内显示的软组织阴影不是外来影的重叠，钡餐检查时还可见到胃泡腔内缺损、胃底黏膜改变，因此常与胃贲门部恶性病变混淆，尤其是局限于胃底的静脉曲张则鉴别更难[3]。在这种情况下，除常规钡餐检查外，可做胃底部双重造影，或胃泡充气检查，以充分显示软组织影的数量、大小、形态、位置及变化等。

1 胃底静脉曲张与胃贲门恶性肿瘤的鉴别

胃底部及贲门区的静脉是胃短静脉及胃冠状静脉的分支，和奇静脉属支之间有侧支吻合。当门静脉高压时，交通支扩大常形成广泛的胃底黏膜下层静脉曲张。而胃贲门区恶性肿瘤，除晚期出现大块不规则缺损及广泛胃壁浸润不难作出鉴别外，早、中期病例病变都较局限，需认真作出鉴别诊断。

1)胃底静脉曲张所致的块影在切线位投照片上常呈扁盘状，这是胃黏膜下静脉曲张引起胃壁局部增厚的X线表现，而贲门肿瘤块影大多呈球形或半球形突向胃泡腔内。

2)胃底静脉曲张病变较广泛，仰卧位胃泡充盈相上，较贲门癌更易显示充盈缺损征象。且胃泡内缺损的边缘常呈锯齿状、网状。在俯卧位胃泡双重对比黏膜相上可显示直径1.0～2.0 cm大小的多发性结节样改变，即所谓“泡沫状”形态。或在立位曝光适度的胃泡影内显示大小不一的棉团状软组织影，这些X线征象均提示该占位病变的病理基础为多发性结节状改变。而与早、中期贲门肿瘤所呈现的单个分叶状肿块不同。

3)胃底静脉曲张因胃泡壁肌层未受侵犯，立位胃泡充气时，胃泡可扩张，显示胃壁的柔软性。胃泡不完全充气时胃泡壁四周呈波浪状，它可随充气程度不同、胃泡张力不同而异。当胃泡充气扩张加大，胃腔内压力增高，压迫胃壁可使静脉曲张程度减轻，波浪变浅，甚至不能显示病变。而贲门肿瘤侵及胃泡壁出现的不规则轮廓则无这种改变，且常部分地或完全地破坏胃泡的扩张度及柔软度。一般需在胃泡充气良好时才易发现。

4)胃底贲门静脉曲张引起的软组织块影，仅有黏膜皱襞增粗、扭曲、推移，并无破坏现象。尤其是静脉曲张局限于胃底，而食管静脉尚属基本正常时，在造影片上能见到纵形的食管黏膜纹伸入贲门内，甚至延续到缺损影表面而不中断。这一征象也是胃贲门恶性肿瘤所没有的，它虽不能直接提示静脉曲张，但至少不支持贲门部恶性病变的诊断。

5)静脉曲张病变也可累及贲门周围较广泛区域，在X线上出现贲门周围、胃底及贲门下区小弯侧有缺损影。钡剂通过贲门略缓慢，而无受阻现象。因其病变仅位于黏膜下层，所以不会有贲门口功能异常的X线表现。而贲门癌侵及肌层则常会出现贲门狭窄或关闭不全等异常X线表现。

6)详细地检查食管全长对鉴别诊断也是必要的。贲门癌是食管下段易受侵犯，特别是贲门部病变较广泛的中晚期病例更是如此。而胃底静脉曲张，二者在X线征象上是不同的。食管全长尤其是食管下段管壁无强直，黏膜无破坏，也无腔内不规则缺损，而仅能见到黏膜增粗、扭曲时，有助于作出胃底静脉曲张症的诊断。

一般地说，胃贲门部恶性肿瘤与胃底静脉曲张的临床表现不同。所以在鉴别诊断时结合临床病史及体征也很重要。

2 胰腺体尾部良、恶性肿瘤与贲门恶性肿瘤的鉴别

胰腺体或尾部良性囊肿或是恶性肿瘤，当长到足够大时，都有可能形成胃泡内软组织块影。

1)胰腺体尾部病变向上方生长时，重叠于胃泡影内，但块影常偏于充气胃泡影的内下方，缺损的弧形凹面向下。胃泡的其余部位尤其是食管贲门口上方常不能见到软组织影。

2)块影表面光滑，轮廓常不呈分叶状。即使是胰腺恶性病变，因肿块是自胃外向胃内推挤，并且需长至相当大时才能显示。所以肿瘤本身尽管为分叶状肿块，在X线上也仅表现为表面光滑的块影，有别于贲门癌。

3)胃泡充气扩张不受影响。因胰腺病变可侵犯胃后壁，但胃泡顶部及胃体两侧壁受累较晚，故在钡餐检查胃泡充气后能自然扩张，也不会出现贲门癌常见的胃泡缩小或扩张不对称的征象。

4)膈下段食管走向略抬高。这一点也常见于贲门癌。但在胰腺体、尾部肿瘤时，钡剂流过被肿块顶起的胃后壁黏膜表面可有不规则涂抹，从而更清楚地显示出软组织肿块光滑的外形。由于此时胃黏膜表面并不直接受病变侵犯，所以不能见到贲门癌癌块裂隙所造成的各种异常钡流。

5)较大的胰腺体、尾部占位病变常可造成邻近脏器特别是胃体向前移位，正位时胃体被推向中线。仰卧位时由于胃后壁受巨大肿块上顶，可见胃体腔内有钡不充盈区存在。右侧立位检查有助于病变定位，可见胃体-脊柱间距增加，以及胃泡底壁有抬高，充气胃泡腔上下径变短，钡流呈瀑布状流入胃体。

3 肝左叶增大、心脏投影、降主动脉扭曲、贲门切迹假性肿块等引起的胃泡内软组织块影与胃贲门恶性病变的鉴别

一般都可在立位时采取体位变化和呼、吸气相观察作出正确判断。肝左叶增大的软组织影密度常较浅，贲门钡流也无异常。取不同程度的左前斜位时块影即可与胃泡影分离，左侧位时胃泡内块影消失。有些肝左叶增大病例在重复钡餐检查时软组织块影可不重复出现，这可能与患者的体位、横膈高低、左叶肝与胃泡的相互位置关系、胃泡充气程度以及投照时的曝光条件与角度等因素改变有关[4]。

心尖投影在透视下可见块影有搏动，深呼吸时块影缩小或消失。降主动脉扭曲者可造成食管扭转，食管钡餐检查时于膈上方见食管呈螺旋状改变，并且块影常部分位于膈上方。贲门周围淋巴结群肿大也可围绕食管贲门在胃泡内产生分叶状组织块影。

X线上贲门切迹假性肿块是一种正常的变异，多出现在口服较少钡剂或虽然钡剂已服足量，但上段胃腔膨胀不够而病人食管下端的新月形压迹又较为明显的情况下[5]。X线误诊的原因是由于一些人对于食管下端左侧壁的正常新月形压迹和胃底后下壁的弧形边缘认识不足，错当肿物压迹而误诊为肿瘤。贲门切迹假性肿块多无吞咽障碍的病史，胃底充钡后假性肿块影消失，肿块邻近的食管和胃黏膜无中断破坏，管壁扩张度正常。

[1]郑华生.胃泡内可显示软组织块影的X线分析[J].医用放射技术杂志，2007(1)：87.

[2]姚楠.贲门癌的X线诊断[J].中国实用医药，2011(31)：66.

[3]郭启勇.实用放射学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2009：625.

[4]尚克中，程英升.中华影像医学(胃肠卷)[M].北京：人民卫生出版社，2011：15.

[5]王希华.贲门切迹假性肿块X线误诊2例[J].实用医技杂志，2007，14(10)：1351.

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