张 林 李宝江 侯传强

(1. 泰山医学院，山东 泰安 271016；2. 泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，据统计，乳腺癌发病率占全身恶性肿瘤的7～10%。目前采取改良根治性手术为基础的综合治疗。皮瓣坏死是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，发生率16.1%～77.0%。国外文献报道发生率10%～60%[1]。虽然其并不对患者生命直接构成威胁，但增加了患者的精神负担，且延迟了手术后进行辅助治疗的时间，对患者的治疗不利。有研究采用综合手段预防乳腺癌术后皮瓣坏死，取得较好效果，皮瓣坏死发生率6%[2]。本研究采用重点加压包扎、腋窝及胸骨旁放置两条引流管并应用自制负压引流瓶以改善引流效果预防皮下积液及皮瓣坏死。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年10月收治的298例乳腺癌并行改良根治术患者纳入研究，均为女性，年龄28～65岁，平均年龄45岁。所有病例手术前未行放疗和化疗，手术均行改良根治术，术后病理证实为浸润型导管癌262例，单纯癌32例，髓样癌4例。用抽签方法(入院时抽到奇数分为观察组，抽到偶数分到对照组)随机分为观察组：152例，对照组：146例，经分析其年龄、病理类型、病期、合并疾病等方面均与研究组无明显差异。

1.2 判断标准

全层皮瓣坏死：术后24 h内皮瓣苍白，皮肤弹性差，以后出现水肿或发绀，数天后坏死区域与周围正常皮肤界限逐渐清晰，坏死区发黑，周围皮肤红肿。表皮坏死：术后24h内表皮红肿、光亮，以后表皮全层坏死，与皮肤深层分离，其内有渗液，形成水疱，类似烧伤后改变，最后渗液逐渐吸收，表皮变成黑色干痂。

1.3 方 法

观察组病人手术要点： (1) 乳腺癌改良根治术要求分离皮瓣上达锁骨，下方至上腹壁，内侧至胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘，将乳房组织，胸大肌筋膜及腋窝脂肪淋巴组织一并切除。(2) 腋下、胸骨旁分别放置引流管，沿途剪多个侧孔。并利用无菌盐水瓶自制负压引流瓶，保持较高负压，保障较好的引流效果。(3)于腋窝、胸骨旁垫以纱布垫后以弹力绷带适度加压包扎。(4)术后第3天解除弹力绷带更换敷料并查看皮瓣血运情况，若有皮瓣颜色发暗等缺血表现，则停用加压包扎，并相应对症处理。其他同常规乳腺癌改良根治手术。

对照组：手术方法同观察组，采用传统单根引流管引流，并接传统负压引流，切口大范围加压包扎。观察其皮瓣坏死情况。

1.4 统计学处理

结果用SPSS17.0软件进行统计学分析，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

见表1。

表1 观察组及对照组皮瓣坏死情况

P<0.05

观察组152例患者术后切口发生皮瓣坏死7例，坏死率为4.6%，明显低于对照组皮瓣坏死率12.6%，有统计学意义(P<0.05)亦远远低于国外文献报道的10%～60%。经局部切口多次换药，清创缝合及外用创伤药物而逐渐愈合。所有病人未行皮瓣移植。

3 讨 论

乳癌改良根治手术由于创面大，游离皮瓣范围广，很容易导致皮瓣坏死，其中多种因素影响到皮瓣坏死率，如过多电刀应用，不适当加压、引流等[3](1)皮瓣厚度：皮下脂肪中有丰富的血管网，对维持皮瓣的血运起重要作用。如果皮瓣游离时过薄， 导致血管网广泛破坏，则增加皮瓣坏死率。一般要求皮瓣距切口3 cm后，皮瓣可逐渐增厚。这可保存皮下毛细血管网，使局部血运良好，减少皮瓣坏死[4]。我们亦遵循这一原则，皮瓣由切口到周围逐渐增厚，尽量少破坏皮瓣血液供应网，从而保障了皮瓣血液供应，皮瓣坏死率一直保持在较低水平。(2)电刀的应用：电刀可明显减少术中出血，但是，如果电刀功率过高，那么它所产生的高度的热力必然会对周围组织细胞产生损害，甚至烧伤，增加术后并发症。我们手术中尽量合理应用电刀，尤其是皮瓣下止血时，尽量避免采用电刀盲目大范围电凝操作。 (3)皮瓣张力：缝合时皮瓣张力过大，皮瓣中小动、静脉受牵拉变细，致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死。 (4)皮下积液。(5)不适当的加压包扎。

其中前三者都是手术中注意事项，适当的手术操作可以纠正，皮下积液和术后不适当压迫包扎是导致乳腺癌术后皮瓣坏死的重要因素，是术后处理中的重点。皮下积液造成皮瓣与创面分离过长，皮瓣得不到血供而坏死，其发生率为5．7%～16．2%，甚至高达81%[5]。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅，皮瓣悬空，长期不能贴附也是积液产生的原因之一。有效的负压引流是防止术后发生皮下积液的关键环节之一[6]。我们采用弹性较好的硅胶引流管，在创面的最低点处放置，沿途剪多个侧孔，一根沿背阔肌前缘入腋窝，一根置于胸骨旁。伤口包扎前使用电动负压吸引，将创腔内的液体吸净后接真空负压吸引器，保持负压的状态，使皮瓣紧贴于胸壁和腋窝部。术后要保持引流管通畅，定时观察、挤捏引流管，防止引流管堵塞，及时吸出残腔内的积液、积血，促进皮瓣与深部组织粘贴。适当的术后加压包扎有利于皮瓣贴附，减少积液：①给皮缘减张；②固定皮瓣，减少皮瓣移动，即使有积液也比较局限，经过抽吸可以转成甲级愈合；③低压处直接固定，直接起到填塞作用。但是不适当的加压包扎可影响皮瓣血运，进而引起皮瓣坏死。我们采用定点、适形压迫，弹力绷带加压包扎，定点是相对普通的大范围压迫包扎而言，后者无针对性，范围大，对皮瓣血运影响明显，而腋窝、胸骨旁等较低陷部位反而得不到较好压迫，我们重点于腋窝部、胸骨旁等低陷部位填塞松软的纱布块，之后应用弹力绷带固定包扎，避免了皮肤发生血运障碍及呼吸困难，同时保障了皮瓣良好贴附。研究结果表明，这种方法效果较好，切口恢复快，明显降低了皮瓣坏死率。

[1] 李锐凯，洪瑞，方伟群，等． 乳腺癌术后皮瓣坏死原因分析和防治体会[J]． 吉林医学，2009，30( 7) ： 620 -621．

[2] Pilch YN. Breast cancer treatment-current status[J].Postgrad Med ,1983,74(3):126-129.

[3] 李兴慧，许广照，施民新，等. 防治乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的临床研究. 现代肿瘤医学， 2010，18(6)：1154-1155.

[4] Hongying WU, Shan ZC, Thakuri B. Origin and countermeasure for common skin flap complications after radical operation for breast cancer[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2006;4(1):14-17.

[5] 徐志坚. 防止乳腺癌术后皮瓣坏死措施的临床效果[J]. 江苏医药，2009， 35(11)： 1295-1296.

[6] Boostrom SY，Throckmorton AD，Boughey JC，et al．Incidence of clinically significant seroma after breast and axil-lary surgery[J]．J Am Coll Surg，2009，208(1):148．

[7] 张爱民，王建华，侯俊明，等． 乳腺癌术后皮下积液及皮瓣坏死的防治体会( 附 62 例报告) [J]． 现代肿瘤医学，2009，17( 2) ： 251 - 253．