谭瑞义，潘朝晖

外伤和感染导致的足跟部皮肤软组织缺损在临床上较常见，由于跟骨软组织结构覆盖较少等解剖特点，创伤及内固定术后易发生钢板和骨质外露，治疗比较棘手。此类创面经久不愈，常导致内固定手术失败，延长住院时间，加重患者的负担。如不及时关闭创面，易形成慢性跟骨骨髓炎，致残率很高，给患者造成终生的痛苦。自Masquelet等［1］首次报道腓肠神经营养血管岛状皮瓣临床应用以来，此皮瓣因具有操作简便、不需要显微外科技术、不牺牲肢体主干血管等优点，已成为修复足跟部皮肤软组织缺损并感染的理想皮瓣。但对于小腿皮瓣没有条件应用及对小腿外形要求较高的年轻患者，我们采用供区比较隐蔽、质地较好的游离股前外皮瓣。自徐传达等［2］1984年首次报道股前外侧皮瓣以来，目前此皮瓣已成为治疗四肢大面积皮肤软组织缺损最常用手段之一［3］。2008年7月～2012年2月，我们应用腓肠神经营养血管皮瓣和股前外侧游离皮瓣两种皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损并感染14例，其中，应用腓肠神经营养血管皮瓣10例，应用股前外侧游离皮瓣4例，临床效果满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组14例，男性12例，女性2例;年龄3～59岁。其中骨折内固定术后感染8例，锐器刺伤足跟2例，因术后卧床足跟皮肤破溃1例，硬物砸伤导致足跟部皮肤坏死2例。病程3～4个月6例，1～2个月7例，23年1例。皮瓣缺损面积1cm×2cm～13cm×33cm，切取皮瓣大小3cm×4cm～15cm×35cm。手术时间70～420min，用药时间8～55d;入院后先行VSD覆盖引流后行皮瓣修复2例，且所有手术均为择期手术;6例创面皮下组织坏死、液化、溢脓，2例跟腱部分坏死，4例内固定术后感染并窦道形成，分泌物细菌培养未见细菌，均无合并骨髓炎。

2 手术方法

2.1 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣设计及手术方式 术前用彩色多普勒超声血流探测仪检查，确定腓动脉在外踝后上发出的穿支位于外踝上约3～5cm处，以此处作为皮瓣旋转点。以腘窝中点至外踝和跟腱中点的连线作为皮瓣的轴线，根据创面形状、大小和位置，设计岛状皮瓣。

手术全程在止血带控制下进行，沿创面皮缘2mm左右开始清创，切去坏死皮肤组织，切除创面周围增生瘢痕组织，刮除炎性肉芽组织至跟骨新鲜创面，过氧化氢及生理盐水冲洗创面。根据扩创后受区大小设计皮瓣，且皮瓣大小应较受区创面大1～2cm为宜。以皮瓣近段开始切开皮肤、皮下组织，直达深筋膜下间隙，将腓肠神经和小隐静脉自近端切断并结扎。在深筋膜下间隙由近及远向蒂部解剖，电凝穿支血管并随时将皮肤与深筋膜缝合固定几针，防止二者脱离，至蒂部时，从跟腱侧掀起皮瓣，观察腓远侧肌间隔穿支血管的位置，防止损伤，放松止血带，观察血液循环良好，小隐静脉无怒张，向远端切开皮下隧道，将皮瓣沿蒂部行180°转移，填充创面，观察面积相当，将皮瓣与受瓣区缝合。

2 股前外侧皮瓣设计及手术方式 以髂前上棘与髌骨外侧缘连线为轴线，连线中点与腹股沟中点连线为旋股外侧动脉降支的体表投影，根据跟部创面大小和形状设计股前外侧皮瓣。

先切开皮瓣血管蒂部皮肤、皮下组织，由股直肌与股前外侧肌间隙进入，在股直肌与股中间肌间找出旋股外侧动脉降支，再从皮瓣外侧切开皮肤、深筋膜，细致向血管蒂中心解剖，并将深筋膜与皮下间断缝合几针，避免深筋膜与皮肤分离而影响皮瓣血运。皮瓣下动脉穿支分为肌间隙动脉穿支和肌皮动脉穿支。如为前者，可直接游离至股外侧皮肤浅筋膜处。如为后者，可采用近端向远端顺行游离与远端向近端逆行游离相结合的方法，从股外侧肌中把第一肌动脉穿支游离出来，血管游离时可保留周围部分肌袖，若皮瓣面积较大时刻携带第二、第三穿支，用相同方法解剖游离，最后切开皮瓣内侧，将股前外皮瓣完全游离，观察皮瓣远端渗血明显遂断蒂。将切下游离皮瓣覆盖足创面并缝合固定，找出胫后静脉及大隐静脉，血管夹夹闭后观查足趾末梢血运好，调整好合适长度，在显微镜下吻合胫后动脉－旋股外侧动脉降支及其2条伴行静脉，观察皮瓣边缘渗血良好，缝合周围皮肤。

结 果

本组14例皮瓣，应用两种方法治疗足跟部软组织缺损并感染，其中，第1种方法应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣10例，皮瓣大小由3cm×4cm～6cm×12cm，手术时间为70～165min，第2种方法应用股前外侧皮瓣4例，皮瓣大小由5cm×6cm～15cm×35cm，手术时间为75～420min。14例皮瓣中术后1例皮瓣远端坏死，Ⅱ期游离植皮，2例皮瓣外观较为臃肿，患者穿鞋困难、行走不便，经Ⅱ期手术修薄皮瓣，效果满意。其余术后无皮瓣坏死、无血管危象及感染等并发症。皮瓣质地优良，外观及踝关节功能恢复满意。随访8～48个月，根据AOFAS踝后足功能评分，14例病例据评分表中关于疼痛、功能等多方面指标综合得分，80分以上9例，60～80分3例，60分以下2例。

典型病例1:患者男性，3岁，外伤致右足跟外侧皮肤逐渐坏死，受伤后X线片骨质未见明显异常，在当地门诊行换药处理，间断口服消炎药半月余，效果不佳，为求进一步诊疗入院就诊。查体:患者一般情况好，右足跟骨外侧见一2cm×2cm圆形皮肤坏死，周围大片皮肤有红、肿等炎性反应表现，踝关节活动受限，右足外侧感觉麻木，远端感觉活动可。诊断为:右足跟骨慢性炎症伴皮肤缺损;入院后第3d行清创取同侧小腿腓肠神经营养血管肌皮瓣转移修复术。术中沿创面处皮缘2mm左右开始清创，切去坏死组织、皮肤，刮匙刮除周围变性肉芽组织至新鲜创面，刮除深部部分骨质，观察创面面积约2cm×3cm左右。逆行切取右小腿2cm×7cm腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面，皮瓣成活，伤口Ⅰ期愈合，术后随访1年，皮瓣质地优良，外形满意(图1)。

典型病例2:患者女性，25岁，车祸伤及左踝关节、左足，外院简单包扎后急来我院就诊。查体:一般情况好，左踝关节前方、内侧及左足背皮肤挫伤、毁损，周围皮肤挫伤重，污染重，创面渗血活跃，有活动性出血，足跟部皮肤潜行撕脱，血运差，趾短伸肌挫伤重，左足各足趾血运差，感觉迟钝。诊断为:(1)左足皮肤脱套伤;(2)左跟骨骨折;(3)左足、左踝部碾挫伤;(4)左足第一足趾骨折;入院后第15天行左足跟皮肤缺损清创取对侧游离股前外皮瓣修复术。术中将左足跟坏死皮肤、足背及内外踝皮肤，扩创后观察创面面积为13cm×33cm。切除左侧大腿15cm×35cm游离股前外皮瓣覆盖创面，术后1个月创面愈合，术后效果良好(图2)。

图1 a．足跟创面及皮瓣设计;b．术中腓肠神经营养血管皮瓣;c．术后小腿外形满意

图2 a．术前左足缺损创面;b．断蒂的股前外皮瓣及清创后的缺损创面;c．术后外观

讨 论

由于足跟部软组织覆盖少、血运不丰富等自身解剖特点，常伴跟骨、跟腱、钢板等外露，多年来一直是一个非常棘手的问题。以前主要采用长期局部换药创面新鲜后植皮覆盖，长期换药痛苦大、费用高、感染不易控制，且创面覆盖后期容易产生瘢痕挛缩等并发症。

1 皮瓣方案的选择及修复方式比较

1.1 皮瓣方案的选择 我们赞同庞水发等［4］提出的皮瓣移植应遵循“先简后繁，就近不就远”等临床应用原则。当足跟皮肤软组织缺损较大，足底内侧切除范围满足不了修复的要求，特别是足踝内侧合并损伤，足底内侧动、静脉无法利用，用游离皮瓣技术操作比较复杂，安全系数不及带蒂皮瓣，故常用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣作为首选。随着显微外科技术的深入发展，关于足跟部软组织缺损并感染的患者，也可应用游离皮瓣修复缺损并感染的患者，游离皮瓣的手术适应证为:(1)小腿皮瓣没有条件应用时;(2)足跟部缺损较大的创面;(3)应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣手术失败时;(4)对小腿外形要求较高的年轻患者及儿童患者。

1.2 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣与股前外侧皮瓣两种修复方式的修复效果比较 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣小腿后部瘢痕明显，足跟部外观良好，踝关节功能恢复满意。股前外侧皮瓣股前外侧瘢痕明显，足跟部外观良好，踝关节功能恢复满意。

2 皮瓣的优缺点

2.1 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣优点:(1)皮瓣可携带感觉神经，有恢复皮肤感觉的功能;(2)不需要显微外科技术而且手术时间短;(3)不牺牲胫前、胫后、腓动脉三支主要血管，不会对足部血循环产生影响;(4)手术简单且成功率高;(5)腓肠神经营养血管皮瓣，若切除宽度较小，可直接缝合，不需另外植皮。Serkan 等［5］和 Marco 等［6］利用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟骨感染合并溃疡软组织缺损的病人，取得很好的疗效。Chen等［7］和Loannis等［8－9］采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣治疗糖尿病导致的跟骨感染取得令人鼓舞的疗效。

2.2 股前外侧皮瓣优点:(1)供区比较隐蔽，可切取面积大;(2)不损伤大腿主干血管，血管分支解剖位置恒定;(3)皮瓣质地好，皮瓣皮下脂肪稍厚，正好为足跟部作为足垫，符合其解剖特点;(4)手术体位较舒适，手术技术比较成熟;游离皮瓣虽然有如上优点但也有供区副损伤较大、需要显微外科技术、操作复杂且手术时间长等缺点。

3 手术注意事项

3.1 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣术中注意事项:(1)蒂宽度:远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣血供主要靠腓肠动脉周边的血管网，深筋膜血管为此网的主要构成部分。切皮瓣时筋膜蒂至少需2cm宽，而且随着皮瓣切取面积增大，筋膜蒂也相应的增宽，太宽也会使转位旋转困难。(2)蒂旋转点高度:腓肠神经营养血管肌皮瓣旋转点一般在外踝上5cm，此处为腓动脉末梢皮支的穿出点，且这一点的位置变异很大，术前可用超声多普勒血流检测仪探查确认腓动脉末梢皮支位置，有助于手术的定位。(3)蒂张力:一般参照皮瓣远侧边缘出血活跃，可认为神经血管筋膜蒂张力适宜。(4)蒂隧道宽度:因筋膜蒂有一定的容量，隧道一侧是外踝，一侧是跟腱，无法向两侧扩张，故筋膜蒂穿过隧道常会遇到一定压力，故应扩充好隧道，以保证隧道宽敞，神经血管筋膜蒂通过时不被压迫。

3.2 股前外侧皮瓣手术时注意事项:(1)术前用超声多普勒血流检测仪探查血管走向在肌皮支穿出点，有助于手术的定位;(2)在股外侧肌和股直肌之间隙找到旋股外侧动脉降支后，首先分离出至股外侧的神经，避免损伤引起肌肉瘫痪;(3)断蒂前应检查皮瓣血运情况;(4)尽可能多吻合几条静脉，促进血液回流，防止术后发生血管危象，当吻合血管压力过大时应桥接血管;(5)术后皮瓣下常规放置半管引流，避免淤血张力致使治疗失败。

此外，Xu等［10］应用前锯肌肌皮瓣治疗跟骨感染，认为是一种行之有效的方法。Han等［11］研究发现部分或大部跟骨切除术可作为跟骨并发骨髓炎下肢截肢前的一种补救方法。也有学者认为对跟部的慢性感染可用拇展肌［12］加中厚皮片植皮，但是仍需进一步研究。对软组织缺损较小的患者还可用局部小趾展肌皮瓣［13］。

综上所述，我们主要采用两种不同的皮瓣治疗足跟部感染并软组织缺损，有效地关闭了创面，阻止了感染，获得了满意的临床效果。同时，也存在一些不足，如皮瓣无有效神经支配，术后感觉差;皮瓣长期摩擦易破溃;皮瓣比较臃肿，不利于穿鞋等。另外，皮瓣可切取的范围大小，以报道的大量文献资料来看本文讨论的两种皮瓣均无定论。

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