张 鑫，刘曦明，蔡贤华，章建卫

随着现代社会的发展，骨盆高能量损伤日益增加，因骨盆前环是骨盆环中相对薄弱的部位，所以骨盆前环损伤在骨盆损伤中较为常见。骨盆前环［1］指双侧耻骨上下支、耻骨联合构成的弓形结构又称约束弓，Tile［2］A型骨盆骨折中高位耻骨支损伤及TileB型、TileC型骨盆骨折非手术治疗效果差，往往需要手术治疗。2011年4月～2012年4月，我科应用改良Stoppa［3］入路治疗了14例骨盆前环损伤的病例，本文旨在针对应用改良Stoppa入路治疗骨盆前环损伤，评估其疗效，分析其优缺点，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性9例，女性5例;年龄21～55岁，平均35岁。致伤原因:道路交通伤8例，重物挤压伤4例，高处坠落伤2例。除1例男性患者因重物压砸伤致耻骨联合损伤伴耻骨联合疼痛卧床非手术治疗3个月余症状不能缓解再行手术外，其余13例都在伤后2周内行手术治疗，受伤时间到手术时间6～93d(平均17d)。14例依据骨盆骨折Tile分型:A型1例、B型7例、C型6例，其中单纯的耻骨联合损伤2例，单纯的耻骨支骨折2例，4例双侧耻骨支骨折合并耻骨联合损伤，6例合并骨盆后环损伤，均为单侧骶髂关节损伤合并骶骨II区损伤(未见明显的神经症状)，其中1例合并颅脑损伤。

2 方法

患者入院后，依照“损害控制原则”行对症处理，密切关注患者生命体征，待患者生命体征稳定后行内固定术。TileC型骨折患者术前行股骨髁上牵引，牵引重量8～10kg。14例均应用改良Stoppa入路，手术采用腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)或全身麻醉，患者取仰卧位，于耻骨联合上缘取长约8cm的横切口，切开皮肤和软组织后，沿腹白线纵行切开腹直肌，保留腹直肌的止点，向患侧牵开腹直肌以及神经血管，暴露耻骨联合和相应耻骨支，必要时延长切口可显露双侧耻骨支，复位钳复位骨盆前环骨折，用1～2块合适长度的骨盆重建钢板固定，若术中探查发现耻骨联合损伤，可相应行耻骨联合融合术，本组病例中有7例患者取自体骨于耻骨联合处植骨，4例联合髂骨入路前路固定骶髂关节，2例联合采用后路骶髂关节“M型”骨盆重建板固定，1例在术中发现“死亡之冠”［4］血管并顺利予以结扎，术后引流管留置36～48h，术后应用抗生素5～7d预防术后感染，术前、术后服用利伐沙斑预防深静脉血栓。根据稳定性和骨质量，术后14d即可在床上行功能锻炼，10周后可开始不完全负重，12周后开始完全负重进行功能锻炼。

结 果

所有患者术中均未出现大出血、神经损伤，改良Stoppa手术入路切口长度为6～9cm，平均8cm;手术时间95～145min，平均110min;术中出血量250～650ml，平均 350ml。依据 Matta［5］放射线评分标准评定复位效果:14例骨盆前环骨折均获满意复位，优4例，良10例;优良率100%。14例中有9例得到术后3～12个月随访，未发现骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、伤口化脓感染、异位骨化等并发症。参照Majeed［6］评分系统对这9例随访患者进行功能评价:9例均完全负重，骨折均愈合，1例术后出现轻度跛行(表1)。Majeed评分61～96分，平均85分;优8例，可1例;优良率88.9%。术后患者majeed评分均逐渐提高，患者均表示对手术效果满意。

表1 术后随访9例Majeed评分(例)

典型病例(图1～6)，患者男性，23岁，因重物挤压伤致耻骨联合疼痛，查体示:耻骨联合部压痛(+)，耻骨联合挤压分离试验(+)，行影像学检查示:耻骨联合分离，结合患者要求行卧床、局部针灸、封闭等非手术治疗3个月后无效，疼痛仍无法缓解，严重影响患者生活，在患者要求下行耻骨联合损伤切开复位取髂骨植骨融合内固定术，术后局部症状消失，获得12个月的随访，功能恢复满意，耻骨联合骨性融合。

图1、2 患者挤压伤后3个月行骨盆正位片及骨盆CT+三维重建示:耻骨联合间隙增大、毛糙，上下移位明显;图3、4 患者术后3个月行骨盆正位片及骨盆CT+三维重建示:内固定物形态正常，耻骨联合骨性融合;图5 患者手术切口外观;图6 术后12个月门诊复查下蹲功能恢复良好

讨 论

1 改良Stoppa入路

1993年，Hirvensalo等［7］将用于普外科疝修补术的标准Stoppa入路引入骨盆前环损伤的治疗中，取得了满意效果，2007年Hirvensalo等［3］改良了此入路。术者站于骨折对侧，于耻骨联合上缘2cm左右取一横切口，切开皮肤、皮下后纵劈腹白线，向两侧拉开腹直肌，把腹膜向上推开，将下腹壁肌和髂外血管、股神经及髂腰肌牵向外侧，腹膜外盆腔脏器拉向后内，即可暴露骨盆前环，对于高位耻骨支骨折，对骨折断端稍做剥离即可暴露，如果是双侧耻骨上支骨折，则可进行双侧范围的显露。显露过程中，必要时可结扎闭孔血管与髂外血管间的交通支。

2 改良Stoppa入路的优点与不足

骨盆前环损伤是骨折骨折中常见的损伤，而髂腹股沟入路是标准的骨盆前入路，但在采用髂腹股沟入路处理前环损伤时较为繁琐，手术时间较长，病患出血量较多，手术切口也相对较长，而改良Stoppa入路则能有效的避免上述问题，较髂腹股沟入路该入路无需解剖上述重要血管、神经，避免了术中血管神经的损伤，无需多窗口操作，手术也更简便，节约了手术时间，本组14例在手术时间、出血量、手术切口长度等因素上较髂腹股沟入路有明显优势，并且我科应用改良Stoppa入路单纯治疗前环损伤，仅需暴露前环，故比常规Stoppa入路切口更小，采用的横切皮肤的方法较曹奇勇等［8］推荐的纵行切开皮肤的方法相比拥有切口更隐蔽、美观的优点，而在处理骨盆前环损伤中并无暴露方面的不足。相较于广泛应用于耻骨联合及耻骨支损伤的Pfannenstiel入路来说，改良Stoppa入路可以很好的显露高位耻骨支，同时对于双侧耻骨支损伤的病例有明显的优势，适应证更广泛，并且避免切断腹直肌，减小了病患的创伤，加速了病患术后康复。当然改良Stoppa入路术中应避免粗暴操作，注意保护耻骨后间隙的膀胱等脏器，术中注意对于分离结扎“死亡之冠”血管。改良Stoppa入路也有其缺点和明确的禁忌证，由于手术切口小，对于骨折严重移位患者操作时复位困难，尤其是对于肥胖的患者操作更为困难，改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此当合并髂骨翼的骨折时，需选择或联合应用髂骨入路等其他手术入路，另外杨洪昌等［9］认为当患者既往有下腹部手术史或合并泌尿系统损伤时，可能存在严重的腹膜外黏连，采用改良Stoppa入路时分解黏连将非常困难，增加了手术难度，这时则应该选择髂腹股沟入路。

3 是否需要术中植骨

骨盆前环损伤中耻骨联合的损伤在处理上容易忽视，处理不当会使患者出现耻骨联合局部的疼痛不适，严重时影响病患的生活质量。我科对上述病例中的7例患者行耻骨联合植骨术，采用改良Stoppa入路暴露耻骨联合后，可直视下判断耻骨联合损伤情况，必要时取髂骨植骨融合，取得较好的疗效。Najibi等［10］应用耻骨联合植骨术治疗产后、伤后耻骨联合疼痛不适而影响患者生活质量病例取得了较好的疗效。目前我们的经验是:在处理耻骨联合前后或垂直移位较明显而导致耻骨联合纤维软骨盘损伤的患者时可一期行耻骨联合植骨融合术以减少伤后、术后出现耻骨联合疼痛不适、性功能障碍等后遗症的发生率，我们认为植骨术后可加强耻骨联合的稳定性，当然在处理适龄生育的女性患者时我们一般不采用植骨术。同期我们在做耻骨联合植骨方面的研究，因为病例数目较少，缺少文献支持，尚不能得出结论。

有部分学者［11］认为改良Stoppa入路在骨盆前环损伤中能取代髂腹股沟入路，但笔者认为没有一种入路能解决所有的骨盆前环损伤，有时需联合应用，他们不能完全互相取代，但改良的Stoppa入路的确是骨盆前环损伤的一种比较好的选择。

［1］王亦璁，刘沂，姜保国，等．骨与关节损伤［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2009．

［2］ Tile M，Helfet DL，Kellams JF．Fractures of the pelvic and acetabulam［M］．3rd．Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins，2003．

［3］ Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V，et al．Modified and newapproaches for pelvic and acetabular surgery［J］．Injury，2007，38(4):431 －441．

［4］朱仕文，孙德江，王满宜，等．Coronamortis的解剖学研究［J］．山东医药，2010，50(44):28 －29．

［5］ Matta JM，Tornetta P 3rd．Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］．Clin Orthop Relat Res，1996，(329):129－140．

［6］ Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304 －306．

［7］ Hirwensalo E，Lindahl J，Bsotman O．A newapproach to the internal fixation unstable pelvic fractures［J］．Clin Orthopedic Relate Res，1993(1)，297(1):28 －32．

［8］曹奇勇，吴新宝，蒋协远，等．Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用［J］．中华创伤骨科杂志，2009，11(6):504－508.

［9］杨洪昌，昊照祥，陈仲，等．改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折治疗中的初步应用［J］．中华创伤骨科杂志，2010，12(10):931－935.

［10］ Najibi S，Tannast M，Klenck RE．Internal fixation of symphyseal disruption resulting from childbirth［J］．J Orthopedic Trauma，2010，24(12):732 －739．

［11］刘佳，魏帅帅，刘勇，等．采用Stoppa入路手术治疗骨盆骨折［J］．临床急诊杂志，2011，12(4):246－248.