程建民 杜庆民 王义生

1)河南清丰县人民医院 清丰 457300 2)河南濮阳市第三人民医院 濮阳 457000 3)郑州大学第一附属医院骨科郑州 450052

短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段爆裂性骨折的临床疗效

程建民1)杜庆民2)王义生3)

1)河南清丰县人民医院 清丰 457300 2)河南濮阳市第三人民医院 濮阳 457000 3)郑州大学第一附属医院骨科郑州 450052

目的 回顾性分析短节段椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法 对96例脊柱胸腰段爆裂性骨折行RF、AF、USS、SSE内固定治疗。对术前、术后的X线片变化及其功能恢复进行观察分析。结果 本组获12～36个月随访。术后伤椎高度及脊柱Cobb角均有较大的恢复。神经功能按Frankel分级有1～2级的改善。结论 短节段椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段爆裂骨折，操作简单，损伤小，能最大限度地恢复椎体的高度，为脊柱重建和功能恢复提供了一个坚实而稳固的基础。

脊柱胸腰段;爆裂性骨折;短节段椎弓根螺钉

统计资料表明［1］:近40%的脊椎骨折发生在胸腰段(T11－L2)，其中爆裂性骨折占胸腰段骨折的10%～20%，经后路短节段椎弓根螺钉内固定是目前治疗胸腰椎爆裂骨折最常用的方法。2000－01—2011－01，我们收治脊柱胸腰段爆裂性骨折96例，行RF、AF、USS、SSE内固定治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组96例，男68例，女28例;年龄:20～70岁，平均42.6岁。致伤原因:车祸伤28例，坠落伤43例，压砸伤25例，骨折按Denis分类均为爆裂性骨折，伴脱位19例。损伤部位为T10～L3其中 T108例，T119例，T1237例，L128例，L221例，L33例，96例中有不同程度神经损伤。按Frankel分级:A级9例，B级21例，C级23例，D级21例，E级22例。入院后所有患者均摄以伤椎为中心的正侧位X线片，CT扫描以了解椎管内骨块占位情况。手术距受伤时间1～4 d，平均2.8 d。

1.2 手术方法 采用标准硬膜外或气管插管全身麻醉，患者侧卧于脊柱托架上。C型臂定位伤椎，以伤椎为中心行后正中切口，常规显露伤椎及上下相邻各一个节段。依据术前X线片及具体伤椎决定螺钉长度与直径。选择上关节突外缘与横突间的人字嵴为进钉点，在C型臂X线监视下选用合适的钉杆角及内倾角，于伤椎上、下椎体椎弓根处植入4枚椎弓根螺钉。各自撑开复位固定。撑开高度以上、下椎体后缘、高度之和的1/2为宜。避免过度撑开。对于无神经症状或神经症状轻微，且透视椎体后缘骨块已复位，不再行椎板减压，而对神经症状较重，原则上骨块占位椎管狭窄(T12以上＞35%，L1＞45%，L2＞55%，L3＞65%)者进行椎板减压，用脊柱“L”型复位器打击骨块复位，并行脊髓探查。均行横突间小关节后外侧自体骨植骨。放置引流管，关闭切口。

1.3 结果本组随访12～36个月。手术前后均摄正、侧位X线片，测量椎体前后平均压缩程度及Cobb角。术前椎体前缘平均压缩76.4%，术后平均为11.8%，术后半年平均为13.9%，椎体后缘平均压缩26.6%，术后为4.1%，术后半年平均为5.4%，复位率100%，术前Cobb角平均为26.8%，术后为5.0°，术后半年为5.2°，神经功能恢复情况见表1。

表1 脊柱胸腰段爆裂性骨折96例治疗前后Frankel分级

3 讨论

3.1 短节段椎弓根内固定术优缺点短节段椎弓根内固定术因具有创伤小，手术操作相对简单，可提供三维矫形和坚强内固定等优点，被认为是较为理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法，在临床上广泛应用［2］。它通过三柱固定，借助纵向撑开作用，恢复椎体的高度，间接复位骨块，为脊柱提供即刻稳定性，减少了神经受损的机会。并良好地矫正了后凸畸形，缓解了疼痛。由于未做较长段固定，尽可能地保留了脊柱活动的节段。但单纯后路固定不能解决椎管内前方骨块对硬膜囊的压迫，易出现椎体高度丢失，内固定断裂、移位、松脱等并发症［3］，Hakalo等［4］强调前椎是脊柱稳定的最基本因素，它传递脊柱70%～80%的轴向负荷，完好的椎间盘能确保脊柱节段90%～95%的防旋稳定性，胸腰椎爆裂性骨折单纯后路椎弓根内固定不能提供完全足够的前椎稳定，导致后凸畸形和内植物相关并发症的发生。内固定成功与否的关键在于椎弓根螺钉的正确植入。应根据术前X线片所测的Cobb角，伤椎的具体部位选择不同长度及直径的椎弓根螺钉。我们在术中观察到麻醉后，术中的体位复位使椎体高度、Cobb角、椎弓根的方向、椎弓根的间距均发生了与术前X线片上的显示的情况有了很大的变化，特别是椎体前缘的复位60%～80%可恢复到正常高度。对于术中的撑开要慎谨，要以相邻椎体的高度及椎间盘高度作为参考。严防过度撑开，导致肢体疼痛，瘫痪及易于断钉、断棒的发生，过度撑开的后果是灾难性的，比复位不良后果更来得可怕。3例过度撑开，术后出现下肢疼痛，麻木，肌力较术前下降，经用药物及伸直下肢抬腿锻炼，1～2周症状消失。

3.2 手术适应证［3］(1)损伤导致后椎，如AO分类中的B型及C型损伤，三柱完全损伤的不稳定性损伤。(2)胸腰椎骨折伴有脊髓完全性损伤，尤其伤后6 h以内者，急诊后路减压复位固定，以减少脊柱继发性损害。(3)进行性脊髓损伤与伤椎病变不稳有关，并椎体血管受累因素。(4)脊髓神经功能恢复到一定程度即停止不前，经影像学证实椎管后方有骨性嵌压物。(5)合并神经损伤或中度狭窄的胸腰椎爆裂骨折，椎管内有骨片存留。

3.3 椎管内骨折块的复位与神经功能恢复的关系脊髓损伤后残留神经结构的多少与以后的功能恢复有较密切关系。MRI能显示脊髓的病理变化，所以对脊髓损伤的预后评估亦有很大帮助。Kularni等曾将脊髓损伤的MRI表现分为三型:I型:以出血为主，预后差;II型:以水肿为主，预后好，III型:以挫伤为主，预后介于I、II型之间［5］。我们在术中观察到，麻醉后通过体位的复位有60%～80%可能使椎体的前缘高度恢复，椎体的后缘的骨折块由于后纵韧带及椎间盘的牵拉已能部分复位，再通过术中撑开骨折块都能得到一定程度的复位。椎板减压之后，脊髓压迫解除，很少再需要处理椎管处理骨折块，尤其是T12、L1处椎管内骨折块，更不宜用器械进入椎管处理骨折块。易导致脊髓损伤和静脉丛出血。Mohanty等［6］认为在椎管狭窄程度与最初的神经损伤之间没有统计学意义。在其研究中发现在T12水平椎管狭窄为75%的其患者其Frankel指数为D级，而T12水平椎管狭窄14%的患者，Frankel指数为A级，即完全性脊髓损伤。同时发现神经恢复与椎管占位率之间也没有相关性。我们也观察到1例，男性，60岁，T12椎体爆裂骨折，骨折块占位60%，入院时Frankel指数D级，拒绝手术，保守治疗，1周后Frankel指数E级。我们还观察到1例，男性，18岁，L1椎体爆裂骨折，C1.3.3型，Frankel指数A级，术中见骨折处脊柱骨折脱位并旋转，行单纯内固定。半年后步行来院复查，Frankel指数E级。我们还观察到爆裂骨折伴脊髓损伤的患者入院后3～7 d内即使不手术，Frankel指数均能上升一级，7 d后即出现症状稳定，即使手术也不能明显提高Frankel指数等级。

［1］Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumberburst fracture radio－qraphic and functional outcomes［J］.Fur Spine J，2007，16(11):1 934－1 943.

［2］Mahar A，Kimc，Wedemeyer M，et al.Shortsegment fixation of lumbar burst fracture using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14):1 503－1 507.

［3］赵正琦，孙先锋.胸腰椎爆裂骨折手术治疗进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(11):953－955.

［4］Hakalo J，Wrofiski J.Complication of a transpedicular stabilization of thoraco－lumbar burst fracture［J］.Neurol Neurochir Pol，2006，40(2):134－139.

［5］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2007:1 036－1 041.

［6］唐和虎，洪毅，张军卫，等.胸腰段爆裂骨折椎管占位与早期神经损伤的关系［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(10):839－843.

R683.2

A

1007－8991(2012)05－0043－02

(收稿 2012－03－22)