齐建平 毕旭东

1)河南扶沟县人民医院普外科 扶沟 461300 2)辽宁医学院附属一院普外科 沈阳 110000

断流术对门静脉高压症患者肝功能影响及止血效果的研究

齐建平1)毕旭东2)

1)河南扶沟县人民医院普外科 扶沟 461300 2)辽宁医学院附属一院普外科 沈阳 110000

目的 观察门奇断流术对门静脉高压症患者肝功能的影响。方法 回顾性分析40例门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术的临床资料，分析术后肝功能变化、止血效果和再出血原因。结果 全组患者手术后2周内肝功能不同程度改善。止血效果明显，急症止血率100%，择期手术止血率88.24%，远期再出血率11.76%，病死率5%。结论 贲门周围血管离断术近期能改善肝功能、并止血，在治疗门脉高压肝硬化并上消化道出血的同时是一种较好治疗门静脉高压症的手术方式。

断流术;门静脉高压症;肝功能;止血

2006－01—2011－01，我科对40例门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术，术后随访1～5 a，现将断流术对患者肝功能的影响、止血效果和再出血原因分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组40例，男35例，女5例，男:女=7:1;年龄35～74岁，平均54岁。均为肝炎后肝硬化并门静脉高压症患者。按Child肝功能分级标准，A级6例，B级30例，C级4例。有一次以上大出血史者14例，二次大出血者5例，三次以上者3例。40例患者中以上消化道大出血急诊入院者10例。其中一次呕血500 mL 15例，500～800 mL 6例，800 mL以上5例。全部病例均有不同程度脾脏肿大和脾功能亢进，其中轻度脾脏肿大19例，中度脾脏肿大17例，高度脾肿大4例。入院时有10例患者出现休克，其中轻度休克2例，中度休克5例，严重休克3例。全组病例不同程度的贫血，血红蛋白≤60 g/L 7例，70～90g/L 25例，＞10g/L 8例。6例有不同程度的腹水。

1.2 影像学检查40例患者术前均行B型彩超检查，发现脾肿大和门静脉扩张(直径＞1.3 cm)。30例行胃镜或上消化道造影检查，其中行胃镜检查者18例，行上消化道造影12例;发现轻度食道静脉曲张15例，中度8例，重度7例。40例中术前通过多种影像学检查明确诊断38例。

1.3肝功能检查分别于术前及术后1～4周每周抽血测定肝功能，包括血清胆红素(TB)、血浆白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)等项目。

1.4手术方式常规行脾切除术同时处理胃大弯侧血管及胃短血管，在从胃小弯幽门切迹开始，沿胃小弯向上逐步切断胃冠状静脉及胃左动脉向胃前壁的分支，直至贲门上6～8 cm，特别注意胃左静脉的最上食管支，以及胃后壁的血管分支，使胃近端1/ 2及食管下段6～8 cm内完全“裸化”。

1.5统计学方法数据资料采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，各组数据以表示，组间的比较采用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后死亡及并发症本组治愈出院38例，死亡2例。其中死于失血性休克1例，肝功能衰竭1例，病死率5%，死亡患者的肝功能均为Child C级。手术止血效果:术后近期(1个月内)未出血38例，再次呕血、便血2例，其中1例经治疗无效死亡;术后1例第7天出现柏油样大便，经积极保守治疗后治愈出院。40例患者中急症手术10例，行急症手术10例患者的出血被手术控制，急症止血率100%，病死率10%。1例53岁患者术后第4天突发肝昏迷经抢救无效死亡。预防性手术30例，1例术后并发多器官功能衰竭死亡，余38例痊愈出院。

2.2 术后随访情况术后随访1～5 a，术后再出血病例，其中术后第1年再出血1例，术后第3年再出血1例，术后第5年再出血2例，术后远期再出血率为11.76%。生存率及死因:术后随访34例，随访率85%，1例术后1 a死于肝衰，2例术后3 a死于肝癌，2例术后5 a死于再次大出血，术后1 a生存率为97.06%，3 a生存率为91.18%，5 a生存率为85.29%，除2例C级病例术后恢复较慢外，其他36例的肝功能均有不同程度好转，说明门奇断流术对肝功能无明显损害，见表1。

表2 36例Child A、B级患者断流术前后肝功能变化 (±s)

表2 36例Child A、B级患者断流术前后肝功能变化 (±s)

注:与术前1 d组比，▲P﹤0.05;与术前1 d组比，★P﹤0.01

时间Child A(n=6)Child B(n=30) TB(μmol/L) ALB(g/L) ALT(U/L)TB(μmol/L) ALB(g/L) ALT(U/L)术前1 d 16.5±4.0 38.0±5.0 36.0±15.0 34.0±10.0 33.0±5.0 65.0±20.0术后2周 12.0±4.0▲ 40.0±5.0 31.0±15.0 20.0±10.0★ 35.0±5.0 40.0±20.0★

3 讨论

本组观察到在术后2周时Child A/B级患者的肝功能均较术前有明显改善。虽然Child C级者肝功能损害较严重，术后恢复较慢，但无肝性脑病和手术死亡发生，与文献报道相似，说明断流术对肝功能近期有影响。断流术后肝功能的变化和患者年龄相关，年龄愈大术后肝功能损害愈重。分析原因为:(1)高龄者肝硬变病史长，肝脏病损严重，代偿能力差。(2)高龄者对于手术的耐受性低。(3)高龄者伴有其他脏器病变的较多，术后易于出现各种并发症。根据本组病例发现断流术后肝功能状况和地区生活条件有密切相关性。一般城市患者较农村患者疗效好，经济条件优越者的术后肝功能综合指标更好。所以营养也是影响术后肝功能的一个不可忽视的困素。门脉高压症的原发疾病决定其不可逆性。各种手术只能解决诸如消化道出血等并发症，对肝硬化本身是无能为力，固而断流术对肝功能的维护作用也只是暂时的和相对性的，随着术后时间推延。实质上断流术后肝脏损害仍呈进行性发展，只是较分流术前相对缓慢而已，至少可以起到延缓肝脏损害的作用。因此断流术在止血效果和维持肝脏营养血管的灌流量方面的作用是值得重视的。

肝硬化门静脉高压症在我国是常见病，其发病率及病死率仍居高不下，是危害我国人民生命健康的主要疾病之一［1］。随着对肝硬化所致门脉高压症血流动力学的研究，手术方式已不仅要降低门静脉的压力，而是更加注重于手术设计需更符合生理要求、生存质量及远期疗效。既要保证可靠的止血功效，又要兼顾维持肝功能尽可能少受损害;也就是既要保证肝脏门脉的血供，又要确切地控制食道胃底曲张静脉破裂出血，这种手术不是分流术，而是断流术［2］。贲门周围血管离断术操作简单，针对性强，适合于大出血病人的急诊手术，但门脉高压症出血的患者大多比较危重，休克及肝功能损害导致一系列的问题，即使断流手术对肝脏的血供影响较分流术低，但肝硬化仍会继续发展，从而成为术后出血和并发症的基础。大量统计数字说明肝硬化患者中有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底曲张静脉的患者中有50%～60%可并发大出血，进而危及生命［3］。因此对肝炎后肝硬化所致门静脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，既要手术止血，又要尽可能地保护肝功能。

由于贲门周围血管离断术有效地阻断了胃脾区高血流状态的门奇静脉间的侧支循环，这样达到了局部降压并阻断了形成静脉曲张的输入静脉，起到即刻止血的作用。从大量临床实践中，人们已认识到门静脉血液中的营养因子，特别是胰腺血液中的胰岛素和胰高糖素，直接进入肝脏对维持正常肝脏组织结构和生理功能起着极其重要的作用;门静脉循环系中胃脾区的胃左静脉压力的升高是形成门静脉高压症的根本原因。贲门周围血管离断术，离断了贲门周围血管后，压力不是减弱，而是增高，正因为门静脉压力的增高，保证了入肝门静脉血流的增加，从而有利于肝细胞的再生和功能的改善。贲门周围血管离断术针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切，而分流术虽说使门静脉压力降低了，但肝脏不能获取维持正常肝脏组织结构和生理功能的营养因子，不利于肝细胞的再生和其功能的改善。其次，许多肠道内的氨被吸收后，部分或全部不再通过肝脏进行解毒，转化为尿素，而直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢，导致肝性脑病、肝性昏迷等。

贲门周围血管离断术，除了确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，保证了肝脏门静脉血流灌注外，还由于手术损伤较小，患者负担小，手术病死率较低，而且其具有操作简单，手术条件较宽，对肝功能近期有改善，急症止血率高和远期疗效好的优点，故宜于推广和应用。贲门周围血管离断术治疗门脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血，疗效是确切的，积极采取手术止血不但可以防止再出血的发生，而且是预防肝昏迷的有效措施。

［1］陈孝平.应重视门静脉高压症外科手术方法的选择［J］.临床外科杂志，2007，15(3):150－151.

［2］裘法祖.处理门脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂大出血行分流术还是断流术［J］.实用外科杂志，1984，4(2):57.

［3］裘法祖.黄家驷外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1992:1 349－1 361.

Disconnection procedure’s effects on hepatic function of patients with portal hypertension and study of hemostasia effect

Qi Jianping，Bi Xudong.Department of General Surgery，the People's Hospital of Fugou County，Fugou 461300，China

【Obstract】ObjectiveTo observe the disconnection procedure’s effects on hepatic function of patients with portal hypertension.MethodsA retrospective analysis of clinical data of forty cases with pericardial devascularization with splenectomy was made from January 2000 to December 2008 in our hospital，observation indices including hepatic function，hematischesisand rebleeding reasons.ResultsPericardial devascularization has no negative effect on liver function of patients with portal hypertension.The effect of postoperative hemostasia was obvious，the rate of hemostasia in emergency cases was 100 percents，which of long－term rebleeding was 10 percent，mortality was 5 percent.ConclusionPericardial devascularization could improve hepatic function effectively and had a obvious hemostasia effect for those patients with portal hypertension of hepatic cirrhosis complicated upper gastrointestinal hemorrhage.

Pericardial devascularization;Portal hypertension;Hepatic function;Hemostasia

R657.3+4

A

1007－8991(2012)05－0010－02

(收稿 2012－04－28)