朱 烨

天津市传染病医院信息中心，天津 300092

为加强医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，国家卫生部于2010年2月颁布了《电子病历基本规范(试行)》。“规范”规定:电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历［1］。

1 电子病历的渊源与特点

我国病历信息管理与利用模式的发展可划分为三代:第一代是以手工纸质文档或打印病历为载体的传统模式;第二代是通过缩微、扫描、翻拍等手段将纸质文档转化为pdf或图像文档的“半电子化”阶段;第三代是完全的电子病历阶段，实现病历的结构化。由于法律、政策等因素，现有条件下多数医院还处于摸索、完善之中，未能实现完全的电子病历［2］。第三代电子病历系统具有如下特点:

1.1 病历书写效率提高

电子病历直接从医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)或图像归档和通讯系统/放射信息系统(PACS/RIS)中读取患者信息、医嘱信息和检查检验结果，调用病种模板和医学知识库书写病历。

1.2 促进病历书写标准化、规范化

电子病历利用病历模板和辅助输入等技术，保证病历的版面及格式统一，专业术语应用更科学，诊断更规范，病历内容更完整。

1.3 数据安全性增强

电子病历厂商提供了操作人员的身份标识手段，并设置了按照用户角色(主任、主治和住院医师)、用户权限等级区分的权限系统，结合电子签名，使相关病历操作有据可查。……