姜正艳

(南京中医药大学第一临床医学院， 江苏 南京 210029)

邵铭教授师承国医大师徐景藩，从医多年，在治疗肝病方面经验丰富，临证用药轻灵，注重顾护脾胃，辨病与辨证相结合，分期论治黄疸型肝炎，疗效明显，笔者跟师学习整理导师经验，总结如下。

1 分期论治

黄疸型肝炎依照病情的发展阶段可分为黄疸前期、黄疸期、恢复期，每期各有其特征性表现。

1.1 黄疸前期 多因湿热疫毒之邪侵袭人体，困遏脾胃，阻滞气机，肝失疏泄而表现为乏力，食欲不振，恶心呕吐等一系列症状。此期表现为正盛邪实，病理因素以湿为主，可表现为“肝胆湿热”、“肝胃不和”等证型。治疗上当以清热化湿，疏肝和胃为主，忌攻伐太过，免伤胃气。若肝火或湿热较为明显，可选用五草汤加减(金钱草、垂盆草、夏枯草、蛇舌草、败酱草)，慎用龙胆草、龙葵之苦寒之品。肝病传脾出现腹胀等症状时当疏肝理气，运脾降胃，以疏和方(苏梗、槟榔、枳壳、佛手)理气而不耗气伤气。又胃为多气多血之腑，气滞日久生瘀，在治疗的基础上可加用赤芍、当归、丹参、郁金等，活血而不动血伤血。若症状不著，仅见转氨酶升高，可选用八味降酶汤加减(石见穿、垂盆草、地耳草、蒲公英、升麻、葛根、五味子、乌梅等)。

1.2 黄疸期 此期为疾病的转折点，决定疾病的预后。中医谈到：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。” 十日内当祛邪为主，十日以上未退反重者，示瘀热邪盛，应照顾正气，邪正兼顾。云南名中医苏涟教授指出重型肝炎以阳黄为多见，黄疸久而不退者可表现为阴黄，阳黄湿重于热者，当以淡渗利湿，健脾活血为主，热重于湿者，当以清热利湿解毒，凉血活血为主，阴黄治以温阳化湿解毒，兼以活血化瘀[1]。邵师临床辨治用药灵活，不拘泥于古法，认为此期若邪盛正亏，可表现为腹胀等土败木乘的症状。早期以气胀为主，朝轻暮重，食后腹胀，治疗上当芳香开胃，以柴胡疏肝饮或平胃散加减；腹胀明显者可加用五香丸(五灵脂、香附)或灵丑散(五灵脂、黑丑)以理气和络，化瘀泻浊。中晚期可出现黄疸进行性加深、腹水、出血等败症。黄疸明显者，可在基础退黄的同时，配合中药灌肠(大黄10 g，赤芍20 g，薏苡仁30 g，败酱草30 g，蒲公英30 g，枳壳15 g)。现代研究亦证明，中药灌肠在减少体内毒血的吸收，促进症状体征好转，改善实验室各项指标，预防感染及肝性脑病等方面均有效[2]。腹水明显者，可依鼓胀进行治疗。主抓肝脾肾三脏，依照腹水的情况，从肝、脾、肾三方面论治。早期以肝脾两伤证为多见，治疗重在补肝化瘀，健脾利水，以归芍六君子汤为代表方，加用泽兰、益母草等活血利水，着眼肝脾，兼顾血、水，以达扶脾利水，养血和肝之功[3]。中期多表现为脾虚水停证，治疗上当重在健脾运中，行水消滞，常以平胃散合五苓散为代表方，利水常以五皮饮加减，药用：陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、车前子、马鞭草、泽泻、益母草、玉米须、冬瓜皮等。病久及肾，可表现为肝肾阴虚及脾肾阳虚两种类型。对于脾肾阳虚者可取济生肾气丸之意，以川牛膝补肾益气，活血利尿，车前子甘寒滑利，利水而不伤阴；表现为肝肾阴虚者，病情往往较为复杂，可选用兰豆枫楮汤(泽兰、野料豆、路路通、楮实子)加减，滋阴又不助水，利水又不伤阴。对于有出血倾向者，重在凉血止血。若疾病迅速传变，湿热疫疠之邪内传营血，直入心包，或热毒熏蒸，热移于心，心神扰乱可出现昏迷；肝不藏血，瘀凝于脉络，脉络损伤，破血妄行可发生大出血；病情极重者可出现正虚厥脱之象。以上多属热毒阴伤，在基础治疗的同时，当以涤清肠道毒素为要，常用大剂量的大黄，并配合解毒凉血，以犀角地黄汤为代表。

1.3 恢复期 黄疸期，若正盛邪衰，黄疸逐步消退，可转入恢复期，临床上可表现为“湿邪困脾”，“肝郁脾虚”，“胃阴不足”等证型。黄疸消退而仍食欲不振者，多属热去湿存，湿邪困脾，当芳香化浊或理脾燥湿，可以平胃散加减，另酌加鸡内金、丹参活血醒脾，木瓜、乌梅行气醒脾，佩兰、菖蒲化湿醒脾。伤及脾胃，可表现为 “肝郁脾虚”等土虚木乘之证，当健脾利湿，疏肝和胃，可选用归芍六君子汤或参苓白术散加减，补虚不忘和肝。此外亦有胃阴不足者，当用养胃开胃法，养阴以甘凉为主，如麦冬、沙参、芦根之属。化湿以微辛微苦为主，如橘皮、半夏、佩兰等。方用沙参麦门冬汤或养胃汤加减，谨记养阴勿过于滋腻，化湿勿过于辛燥。

2 小结

总之，在临证治疗时应抓住以下几个关键点：(1)辨病与辨证相结合。临证时充分应用各项检测技术，明确诊断，评估病情变化，分清轻重缓急，结合疾病的不同阶段，进行中医辨证施治。(2)肝脾同调，顾护胃气。仲景在《金匮要略·脏腑经络先后篇》中谈到：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝脾同居中焦，在生理上相互为用。肝主藏血而疏泄，性调达，脾胃正常的功能有赖于肝的疏通畅泄。调肝当分清肝、疏肝、柔肝，清肝而不伤胃，疏肝而不耗气，柔肝而不助湿。调理脾胃重在恢复脾胃运化腐熟、升清降浊的生理功能，当健脾和胃，运脾化湿。在肝脾胃同调的同时，还应分清主次。叶天士指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”。急性黄疸型肝炎往往表现以肝为主，在清肝的同时兼顾胃气。病程日久多伤及脾胃，当重在调和脾胃，辅以清肝利湿，活血化瘀等。(3)退黄重在祛湿。《金匮要略》言：“黄家所得，从湿得之。” 又言：“诸病黄家，但利其小便。”祛湿不仅局限于利湿、化湿、燥湿、渗湿，通便亦可祛湿。特别对于黄疸明显的患者，通便往往起意想不到的效果。周仲瑛教授亦提出治湿要点在于“治湿宜守”、“治湿忌补”。即辨准湿邪后，当亦守法守方，不宜频更药方；湿邪未清时，禁用滋腻碍胃及助湿生热之品[4]。

[1]陈文慧，王丽，苏平.苏涟教授辨证论治黄疸型肝炎经验[J].云南中医中药杂志，2004，25(1)：6～7.

[2]石伟珍，王宇芳.结肠灌洗联合中药结肠透析治疗慢性重型肝炎对患者血清内毒素与肿瘤坏死因子α等的影响[J].医药导报，2008，7(8)：935～937.

[3]邵铭.徐景藩治疗肝硬化腹水经验探析[J].辽宁中医杂志，2008，35(3)：343.

[4]郭立中.周仲瑛病机辨证十三条：湿性缠绵[J].中国中医药报，2010，5(4)：1.