特发性震颤的中西医研究进展

2012-12-09魏玉华

云南中医中药杂志 2012年3期

魏玉华

（广西北海市中医医院神经内科，广西北海536000）

特发性震颤（Essentialtremor，ET）又称原发性震颤，是一组常见的运动障碍性疾病，呈常染色遗传，以姿势性和／或动作性震颤为主要特征，一般双上肢受累但一侧为重。病情多缓慢进展或不进展，呈良性过程，故又称良性震颤。特发性震颤在人群的患病率和发病率报道差别很大，各年龄组均可发病，但发病率随年龄增长显著增加，发病无性别差异，近半数患病有阳性家族史［1］。随着病情的进展，ET会影响患者的日常生活能力和工作能力。ET的研究日益受到医学界的重视，对其流行病学、病因发病机理、诊断和治疗等方面进入了深入的研究。现就近几年来国内外研究作一综述。

1 ET的病因和发病机理

对ET的病理生理过程，目前认识尚不全面，主要来源于动物模型，而环境因素、功能影像学和遗传基因分析等研究也为ET病因提供了一些线索。目前关于ET的病因和发病机制尚未不明确，倾向于小脑—丘脑—皮层路径的损坏［2］。ET的病因主要有：① 环境因素B—咔啉碱有哈尔碱和骆驼蓬碱2种，前者通过破坏橄榄小脑传导束，产生小脑上升性传导纤维和浦肯野细胞严重破坏引起震颤；后者是通过紧张性耦联诱导下橄榄核神经元同步化有节率性活动震颤［3］。最近的研究认为N—甲基—D—天冬氨酸（NMDA）受体的调节异常也是可能引起ET的原因［4］，ET的发生和血清铅浓度增高也有关，长期暴露于铅环境中可引起小脑的破坏［5］。② 遗传因素50%～70%的ET患者有家族史，提示遗传因素参与了ET的发病。研究显示家族性ET是一类常染色体显性遗传，具有表型变异性和遗传质性的遗传性运动障碍。至今为止已经发现了至少3个家族性的ET遗传位点，EMT1、EMT2、EMT3及一个多巴胺D3受体基因（Dopamine receptor D3，DRD3）基因，目前还发现一些可能的候选基因，如腓骨肌蒌缩症基因连接蛋白—32基因（connexin—32）、外周髓鞘蛋白22基因、氨基丁酸A受体基因也都是候选基因，人类GAT1基因也可能为ET的一个候选基因［3，6，7］。另外有报道 LINGOL基因、扩展CAG扩展序列和ET有关；LRRK2基因与PD有关，与ET相关性仍待进一步确定，CYP2D6基因与ET相关性也待进一步确定［6～8］。

2 ET的临床症状

ET是一种典型的姿势性和运动性混合的震颤，表现为以上肢的位置性震颤为主，偶尔伴头部震颤，下肢十分罕见，不伴有静止性震颤。研究显示，发生于上肢的震颤占95%，头部占34%，面部占5%，躯干占5%，下肢占20%［8～9］。另有研究表示：发生于上肢的震颤占96.7%，头部占17%，发音占5%，下肢占20.6%［9］。ET患者有家族史约占50%，任何年龄均可发生ET，一般见于30岁以后，30岁以前发病仅占14%，40岁以后发病尤为多见，70岁以上发病率更高，男女均可发病。震颤频率多为低频震颤者，其震颤粗大有规律，高频震颤者似甲状腺功能抗进震颤。精神紧张，情绪激动，饥饿，疲劳或接受检查时加重；ET患者难完成精细工作，如书写，用匙筷进食等。

3 ET和PT的关系

ET和PT均存在姿势性震颤，临床及易混淆。关于两者的关系存在3种观点：①ET是PD早期症状，②ET是PD的顿挫型，③ET和PD是两种不同性质的疾病，这3种观点目前仍存在争议［9］。

4 ET的诊断

患者具有上述的临床表现，并符合以下特点即可作出诊断。核心标准：①双侧手和前臂都非静止性震颤；②没有其他神经系统症状体征；③出现单独头部震颤但没有肌张力障碍。非核心标准：①病程＞3年；②有家族史；③酒精可能缓解症状。符合3项核心标准可确诊为ET，符合非核心标准具有辅助诊断意义［8，10］。特发性震颤ET合并帕金森病PD（ETPD）诊断标准：①即在PD症状出现前，已有5年或5年以上典型的姿势性震颤或头部震颤，②饮酒和普奈洛尔治疗均可改善症状，③ET家族史可能阳性［9］。老年患者ET和早期PD在临床上易混淆，PD多在老年发病，此时期也是ET的多发年龄，许多ET被误诊为PD。汤永新等［11］研究认为注意以下几点不难鉴别：① 家族史：ET可有阳性家族史，因此有无家族史有助于ET和PD的鉴别。② 震颤特点：单症状姿势性震颤是ET的特点，ET肢体震颤以双上肢对称性起病多见，震颤持续而无明显发展，而静止性震颤是PD主要症状。③ 伴随症状：震颤是ET唯一表现，PD伴有齿轮样或铅管样强直，运动迟缓或减少，姿势性反射障碍。④ 乙醇性反应是ET的另一特点。⑤ 治疗反应：ET对普奈洛尔，扑痫酮治疗有效，对安坦、苯海索美多巴治疗无效，PD刚刚好相反。艾玲梅等研究提示以经验模式分解提取可异值为特征参数的支持向量机次识别疗法，较好识别ET、PD和生理性震颤PT 3种不同震颤，为临床诊断震颤类型提供了一种新方法。长程肌电图对于鉴别震颤和ET有95%的准确率，该项技术还可以用于早期震颤的诊断，其诊断率为100%［3］。李伟等［12］研究发现，特发性震颤以姿势的同步震颤节律为主，在静止时发现帕金森综合征患者震颤以交替性震颤节律为主，是鉴别帕金森综合征和特发性震颤的敏感点。

5 ET治疗

药物治疗根据美国神经病学会质量标准委员会在2005年的报告，治疗ET一线药物：普奈洛尔、扑痫酮、加已喷丁、托吡醇。二线用药（即大多数有效的药物）：阿普唑仑、阿替洛尔、氯硝西泮、索他洛尔。三线用药（即可能用效的药物）：氯痰平、纳多洛尔、尼莫地平，手、头和声音震颤可注射肉素 A［3］。

研究表明［7，14］β－肾上腺素能受体阻滞剂，都可缓解ET的手部震颤，具有降低震颤幅度的作用，对ET患者的声音震颤和头部震颤无明显疗效。普奈洛尔是应用最广的β－肾上腺素能受体阻滞剂，常用最佳剂量为300 mg～60 mg／d，其副作用是减慢心率，降低血压，其他包括疲劳、恶心、腹泻、皮疹、抑郁等。当普奈洛尔出现副作用时可更换其他同类药物。扑痫酮治疗ET有效率为40%～50%，尤其是手部的震颤，有效剂量为50 mg～350 mg，最大有效剂量250 mg／d，为了减少副作用，多主张少量多次给药，首次剂量不超过25 mg。其副作用主要包括眩晕、恶心、不稳定感，主要与初始剂量反应有关，均有暂时性，无须停药，仅少数用药后出现进行性抑郁加重。有报道ET患者饮用少量含酒精饮料后震颤可短暂缓解，有效率为50%，酒精减轻震颤机制不明。肉毒杆菌素对ET尤其是口腔、声带、硬腭等部位疗效显著，通常用100 U局部注射治疗四肢病变，或经环甲膜穿刺注射治疗声带病变。其他药物苯二氮类抗癲痫类钙通道拮抗剂均有一定效果。李忠［15］使用普奈洛尔治疗ET患者31例，30 mg／d，无效8例，患者总有效率为74.2%，无效8例，用阿罗洛尔10 mg口服，每日一次，6例部分或完全缓解，无效2例用扑痫酮治疗，50～100 mg口服，每日3次，2例完全缓解。何迎晔等［16］临床治疗ET患者，普奈洛尔治疗14例；阿尔马尔治疗26例；扑痫酮治疗1例；妥泰治疗1例；阿尔马尔治疗合并氯硝安定治疗2例；阿尔马尔治疗合并妥泰治疗1例；震颤症状16例完全消失，28例有不同程度改善，1例无效。

6 外科治疗

在药物不能缓解患者震颤，致使患者生活受到影响的情况下，可以考虑手术治疗，大约50%的ET患者服药无效需手术治疗。手术治疗包括［7］：①丘脑毁损术：通过立体定向神经外科手术，在丘脑或丘脑下核制造损害灶以控制震颤，丘脑毁损术可以改善90%以上ET患者的震颤，且远期疗效肯定，多用于单侧手术治疗。②脑深部刺激术：20世纪60年代发现在术中用大于100 Hz的频率电刺激丘脑腹内侧核可以消除震颤，脑深部刺激术在20世纪80年代未用于治疗ET，国内1999年正式开展此术，其控制震颤的有效性及远期疗效均报肯定，尤其适用于对双侧震颤或已经接受过双侧丘脑毁损术患者。

7 ET的病因病机和辨证论治［17］

特发性震颤具有肢体颤抖或头部摇动等特定的临床症状，属中医颤震的范畴，颤震又称“颤振”或“振掉”。《素问 .至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，其中的“掉”为颤震，并且认识到颤震的发生与骨髓相关。颤震为脑髓与肝、脾、肾等脏器受损而发生的病变，关键为髓海失充，筋脉失荣，肢体失控，并与气血不足，肝阳、痰热、瘀血等相关，单一或复合因素导致本病的发生。本病的治疗，应遵循急则治标，缓则治本，和标本兼治三大法则。若病人颤振明显，其风火、痰热、瘀血症状明显，先宜平熄风火，清化痰热，或活血化瘀；若标证不明显，表现为肾精亏虚或脾气不足者，则重在填精补脑或健脾益气，谓缓则治本；若本虚标实者，又当补虚泻实，攻补兼施。具体分证论治：① 风阳内动主症：头摇肢颤，不能自主。兼次症：头晕头胀，面红，口干舌燥，急躁易怒，或项强。舌象：舌质红，舌苔黄。脉象：弦或弦数。治法：育阴潜阳。方药：六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。② 痰热动风主症：肢体颤振，咯吐黄稠痰或形体肥胖，兼次症：肢体麻木，头晕目眩，躁扰不宁，口干口苦，或胸闷泛恶，呕吐痰涎，咳喘，痰涎如缕如丝，吹拂不断。舌象：舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌厚腻，或白，或黄。脉象：弦滑或弦滑数。治法：清热化痰熄风。方药：导痰汤。③ 血瘀风动主症：手足震颤，肌肉强直。兼次症：动作减少，迟缓，肢体屈伸不利，时有头部刺痛或头部摇动。舌象：舌质暗红，或有瘀点瘀斑，舌质薄。脉象：涩，或细涩，或弦涩。治法：活血化瘀，熄风定颤。方药：通窍活血汤。④ 髓海不足主症：头摇肢颤，善忘，甚或神呆。兼次症：头晕目眩，耳鸣，记忆力差，或便不利，寤寐颠倒，甚则啼笑反常，言语失序。舌象：舌质淡红，舌体胖大，舌苔薄白。脉象：多沉弱或弦细。治法：填精益髓。方药：龟鹿二仙膏。⑤ 气血亏虚主症：头摇肢颤，乏力。兼次症：头晕眼花，心悸而烦，动则短气懒言，纳呆管力，自汗出，甚则畏寒肢冷。便失常。舌象：舌体胖大，舌质淡，舌苔薄。脉象：沉细无力。治法：补益气血，熄风定颤。方药：八珍汤针灸治疗国内用针灸治疗ET取得了一定的疗效，但其对ET患者的近期和远期效果有待循证医学的进一步研究。蒋宝龙等［18］用针刺加电针治疗ET，取穴百会、神庭、风池、震颤穴、三阴交、照海、太冲，伴头颤者取完谷，手颤者取少海、池合谷；下肢颤者取下关、颊车，总有效率为87.0%。而单纯口服普奈洛尔治疗，总有效率为56.5%。2者比较差异有显著性意义。刘晓霞等选用针刺五心穴（劳宫、涌泉、水沟）配穴上星透百会、印堂、郄门、丰隆、患侧取下极、复溜，起到清心开窍，通经醒神的作用，治疗特发性震颤，疗效较明显。宋智慧等［20］用埋线疗法，主穴取震颤控制区（头针运动区向前移1.5 c m平衡线），次穴取阴陵泉、足三里、三阴交、太冲，经治疗总有效率为88.0%，对照组单纯口服普奈洛尔治疗，总有效率为72%，治疗组临床疗效优于对照组。秦丽娜［21］用电针治疗ET，主穴为百会、双侧风池、震颤控制区，若有上肢震颤则取患侧曲池、水沟、手三里、外关、中渚、合谷。经治比单纯口服普奈洛尔治疗，总有效率和治疗后症状评分，均有显著性差异。

中西医结合治疗ET临床上电针配合口服西药治疗ET，具有较明显的有效性和安全性。隋康民等［22］用针刺百会、四神聪、太溪等穴位，同时口服普奈洛尔治疗，较之单纯口服普奈洛尔治疗，治疗组震颤评分有明显差异，并且相对单纯口服普奈洛尔，药物不良反应表现明显减少。陈利华等［23］用针灸加口服普奈洛尔治疗ET，体针，取穴风池、曲池、外关、太冲、消颤穴（经验穴少海穴下1.5寸），头针取顶中线、顶颞前线中2.5寸，与单纯口服普奈洛尔比较，不仅加强了ET的临床疗效，更减少药物带来不良反应。王顺［24］用电针加口服普奈洛尔治疗ET患者，较之单纯口服普奈洛尔治疗，采用电针结合西药治疗ET的总有效率为92.5%，优于对照组67.5%。王非［25］等观察电针配合口服心得安治疗特发性震颤，较之单纯口服心得安治疗，治疗组临床疗效明显优于对照组，针刺取穴（百会、四神聪、合谷、太冲、风池、曲池、阳陵泉、足三里）。

8 问题和展望

随着我国逐渐进入老年化社会，ET的发病率逐年呈上升趋势。ET虽然是一种相对良性疾病，但随着病程进展，震颤会越来越明显，许多患者缺乏正规有效的治疗，结果导致不同程度的躯体和心理的障碍，影响患者的日常生活和工作，甚至导致残疾。现代医学对ET的研究取得一定的进展，但其发病机理目前尚未完全明确。近年来中医药对ET的研究工作也日益深入，而相关的研究方式尚存在许多不足之处。临床上将中医理论和西医知识相互融合，对于深入探讨ET的发病机制和治疗方案，将是一个较好的选择。

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