李雪娇 LI Xuejiao

朱艳梅2 ZHU Yanmei

高 虹1 GAO Hong

汪习成3 WANG Xicheng

王 丽3 WANG Li

2. 云南省传染病专科医院/艾滋病关爱中心功能科 云南昆明 650301

3. 云南省传染病专科医院/艾滋病关爱中心感染科 云南昆明 650301

艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起的一种淋巴细胞功能缺陷性疾病。它累及人体各系统组织，心包病变为AIDS心脏受累最常见的表现。在AIDS发病过程中的某一时期几乎所有患者均可发现心包积液证据。笔者回顾性分析云南省传染病专科医院/艾滋病关爱中心2008-01～2010-04收治的1195例AIDS住院患者中567例合并心包疾病患者的超声检查结果，并结合实验室检查、临床治疗的观察进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组567例住院患者均依照中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS诊断标准及处理原则（GB 16000-1995）》[1]诊断为 AIDS，CD4+T 淋巴细胞计数＜200/mm3。本组中男性351例，女性216例；年龄4～74岁，平均（40.2±8.2）岁。215例有胸闷、呼吸困难、活动后气喘、水肿、长期反复发热等症状，所有患者均无基础心脏病病史。510例经临床诊断性进行不同疗程的抗结核、抗感染、化疗及心包穿刺术等治疗痊愈证实，567例行外周血、尿及骨髓涂片或培养，71例中、重度心包积液行超声引导穿刺抽吸液涂片或培养，病原体检测及鉴定由云南省传染病专科医院/艾滋病关爱中心微生物室进行。

1.2 仪器与方法 Aloka Prosound a10及Prosound 4000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5MHz。经胸按常规标准切面依次用二维、M型超声心动图、彩色及频谱多普勒观察心包、心内结构及心功能，重点观察心包腔内积液情况、心包膜的厚度及附着强回声团的形态、大小、活动度；同时注意观察心脏是否合并其他病变。

1.3 诊断标准 心包积液量及分度按半定量法[2]估计。心包积液量根据左室后壁后方液性无回声区宽度估测：无回声区＜0.5cm为少量；0.5～2.0cm为中等量；＞2.0cm为大量。心包膜厚度＞3mm诊断为心包膜增厚。

2 结果

2.1 超声心动图表现 1195例AIDS住院患者经超声心动图筛查共检出心包病变567例，心包病变总发病率为47.4%。发病年龄以青壮年为主，病变为心包腔积液及心包膜增厚。各年龄段心包疾病超声心动图表现见表1。

表1 各年龄段AIDS患者心包疾病超声心动图表现[n（%）]

2.2 声像图特征 ①567例AIDS患者均检出心包积液。其中大量心包积液39例，占6.9%（图1、2）；中等量心包积液91例，占16.0%（图3、4）；少量心包积液437例，占77.1%（图5）。其中510例（89.9%）透声差，心包腔无回声内可见细点状强回声漂移（图1）；255例（44.9%）心包腔无回声内探及粗细不等的多条线状或条索样回声，随心脏收缩舒张而摆动（图1）。437例少量心包积液患者中398例（91.1%）为包裹性积液，表现为无回声分布不均匀，形成局限性无回声区域，内见絮状粘连带，甚至形成多房状、蜂窝状，不随体位改变而移动，可在心包腔任何部位探及，以心包腔内右房室交界处探及无回声最多见，为346例（79.2%）（图5）。②心包膜增厚385例，占67.9%。声像图全部合并心包积液，118例（30.6%）表现为脏层或壁层心包膜回声不规则增强、毛糙、增厚，厚0.5～0.8cm（图1、3）；267例（69.4%）脏层或壁层心包膜回声不规则增厚，形成大小不等、形态不规则的实质性强回声团附着于心包膜上（图2、4、5），其中226例（58.7%）附着于右房室交界处的脏层心包膜上（图4、5）；35例（9.9%）形成慢性心包炎，心包膜可见高回声机化附着物或心包膜钙化。

2.3 实验室检查 567例经外周血、尿及骨髓涂片或培养 71例中、重度心包积液行超声引导穿刺抽吸液涂片或培养，34例（47.8%）穿刺液为脓性，30例（42.3%）为浆液纤维蛋白性渗液，7例（9.9%）为浆液性渗液。检出致病菌：典型的分枝杆菌311例（54.9%）（图6），真菌96例（16.9%），金黄色葡萄球菌28例（4.9%），链球菌17例（3.0%），卡氏肺囊虫、弓形虫感染11例（1.9%），混合感染158例（27.9%），未查出病原体104例（18.3%）。

2.4 临床合并症及转归 AIDS合并心包病变的临床症状常被全身症状所掩盖，本组仅215例（37.9%）出现临床症状。合并其他器官机会感染：396例（69.8%）肺、结核性胸膜炎及肺外结核感染，随着结核病灶反复发作或吸收；102例（17.9%）真菌感染；56例（9.9%）细菌、原虫感染。合并其他器官非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤浸润13例（2.3%）。合并心脏其他损害141例（24.9%），如心脏扩大、心功能不全、瓣膜病变等。通过针对不同病原体给予不同疗程的抗感染治疗、化疗及心包穿刺术，并行2年定期超声随访，510例（89.9%）心包积液及心包膜增厚消失，但可反复发作，57例（10.1%）持续存在。

3 讨论

目前AIDS已成为世界范围内的问题，我国AIDS病例也呈逐年上升趋势。它可引起严重的机体免疫缺陷，导致各种机会感染和肿瘤发生。心包是心血管系统中最易受HIV侵犯的部位[3]。本研究结果表明，HIV侵犯心包所引起的病变为心包积液、心包膜增厚，中青年发病率较高，而造成心包损害的主要原因是结核、真菌、细菌、原虫等引起的各种机会感染和非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等肿瘤浸润，也可能与HIV直接侵犯自身免疫反应、长期消耗和营养不良、应激物质如儿茶酚胺刺激、艾滋病的药物治疗以及低氧、充血性心力衰竭等因素有关。

图1 化脓性、细菌性心包积液，心包膜增厚；心包腔大量无回声，内透声极差，见漂浮光带，脏层心包膜增厚，毛糙。图2 大量结核性心包积液，心包膜增厚，形成不规则强回声团附着于心包膜上。图3 中等量心包积液，心包膜增厚。图4 中等量心包积液，心包膜增厚。形成不规则强回声团附着于右房室沟处脏层心包膜上。图5 少量结核性心包积液，心包膜增厚，形成不规则强回声团附着于右房室沟处脏层心包膜上。图6 心包积液内查到的典型分枝杆菌。LV：左心室；LA：左心房；AO：主动脉；RV：右心室；PE：心包腔积液

本组567例中，AIDS患者心包发生机会感染或肿瘤浸润时，心包膜炎性与非炎性渗出液积聚于心包腔形成积液，呈脓性、浆液纤维蛋白性、浆液性渗液，以少量包裹性为主，无症状的发生率明显大于临床表现为心包炎或心包填塞者[4]，发生部位以心包腔内右房室交界处多见，这与此处为心底隐窝、液体易聚集有关，此类病变以典型的分枝杆菌感染为主，临床上进行诊断性治疗疗效显著。

纤维素渗出是各种炎症的共同病变，随着纤维素的渗出多少、沉积方式、是否粘连、回声类型等而有所不同，可形成细丝状、条索状的回声漂浮于积液中，随心脏收缩、舒张摆动；可随同白细胞、少量内皮细胞构成渗出物附着于心包膜上形成心包膜不规则增厚，甚至形成实质性回声团附着于心包膜上，病程较长时还可形成更强的回声机化物或钙化，其中典型分枝杆菌感染形成心包膜增厚多见。少部分心包膜增厚与非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等肿瘤细胞浸润生长有关，该类患者常合并其他器官浸润，化疗后心包膜恢复正常。

AIDS患者手术治疗及心包内取材困难，尤其是少量心包积液时，因临床症状不明显而缺乏超声引导穿刺抽液的指征，故本组病例寻找特异性病原体较难，缺乏病理诊断支持。心包病变的诊断主要依靠超声声像，结合患者全身情况及其他影像学检查。AIDS患者的菌血症常比较明显，血、尿、骨髓涂片或细菌培养阳性率较高，临床上可以综合以上各种检查结果，及时进行诊断性治疗，减少了粘连的几率，改变了患者的预后和生存率。本组患者通过内科不同疗程的抗结核、抗炎、化疗及心包穿刺术等治疗，510例（89.9%）达临床治愈。

超声心动图对诊断心包疾病有很大的帮助，通常可明确诊断，确定心包积液的部位和粗估积液量，为临床诊治提供参考；对合并的心脏其他病变也可全面显示，提供更多的诊断信息；心包穿刺时，可准确定位并监测操作过程，提高穿刺成功率[5]。

AIDS患者心包病变由机会性感染和肿瘤病变引起，其中分枝杆菌中的结核感染是引起AIDS患者心包积液、心包膜增厚超声表现的最主要原因，可能与HIV感染后引起T淋巴细胞功能减退、数量减少导致的机体细胞免疫功能降低或丧失，对结核杆菌的杀伤力减弱，致结核分枝杆菌大量繁殖有关[6]。结核病与AIDS相互影响，结核病加重了AIDS病毒感染者的病情，而AIDS的流行又促进了结核分枝杆菌的播散，形成恶性循环[7]。

综上所述，虽然至今尚无根治AIDS的方法，但其合并的机会感染，尤其是结核分枝杆菌的感染是可治愈的。因此，积极治疗AIDS患者的并发症，可以提高其生存率。超声心动图能直观、准确地判断AIDS患者的心包病变，监测心包病变的发展、转归过程，为临床诊断、治疗、疗效观察和预后评估提供了重要资料[8]，使AIDS合并心包病变得到早期发现、早期诊断、早期治疗，提高了AIDS患者的生活质量及生存率。

[1]中华人民共和国卫生部疾病司.中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS诊断标准及处理原则(GB 16000-1995)》[2011-10-20].http://www.freebz.net/downpage.asp?id=148437.

[2]周永昌, 郭万学.超声医学.5版.北京: 科学技术文献出版社, 2006: 413-414.

[3]陈光辉, 刘玲玲, 王士雯.心血管疾病与艾滋病.中华老年心脑血管病杂志, 2001, 3(2): 126-128.

[4]李宏军, 史大鹏.艾滋病影像鉴别图谱.北京: 人民卫生出版社, 2007: 164.

[5]刘延玲, 熊鉴然.临床超声心动图学.2版.北京: 科学出版社, 2007: 890.

[6]井庆红, 王丽萍, 邓宇鲲, 等.艾滋病患者不同脏器病变的超声表现.临床超声医学杂志, 2005, 12(6): 392.

[7]中国疾病预防控制中心.艾滋病临床治疗与护理.北京:北京大学医学出版社, 2003: 29.

[8]Brunetti E, Brigada R, Poletti F, et al.The current role of abdominal ultrasound in the clinical management of patients with AIDS.Ultraschall Med, 2006, 27(1): 20-33.