冷 琦 LENG Qi

聂永康2 NIE Yongkang

常瑞萍2 CHANG Ruiping

赵绍宏2 ZHAO Shaohong

蔡祖龙2 CAI Zulong

2.中国人民解放军总医院放射科 北京 100853

肺癌为最常见的恶性肿瘤性病变，胸部CT检查是诊断肺癌的重要有效手段。大多数肺癌均发生在40岁以后，超过90%的年轻肺癌患者出现于西方国家[1]，因此，40岁以下的肺癌患者在我国较罕见。而近年来随着吸烟人群的年轻化，肺癌的发病年龄也呈明显年轻化趋势。国外对年轻人群肺癌研究已经趋于成熟，而国内对年轻人群肺癌重视不足，研究相对较少。本文回顾性分析中国人民解放军总医院2009-01～12共80例40岁以下肺癌患者的胸部CT征象和病理类型，评价其影像学表现特征及诊断价值，为临床早期诊断及个性化治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军总医院2009-01～12诊断为肺癌的5372例患者的临床资料及影像学资料，其中80例年龄小于40岁，有完整的临床资料、影像学资料及病理结果，男性53例，女性27例，男女比例为1.96∶1；年龄18～39岁，平均（36±2）岁；临床表现：咳嗽43例（31.62%），咳痰19例（13.97%），咯血17例（12.50%），胸痛11例（8.09%），胸闷10例（7.35%），无症状17例（12.50%），发热 4例（2.94%），转移症状7例（5.15%），其他8例（5.88%）；从出现症状到明确诊断平均时间为（4.4±0.4）个月，其中最长1例间隔36个月。本组中36例取得肿瘤分化程度结果。

1.2 方法 所有患者均行螺旋CT检查，层厚5mm，薄层1.25mm或1.5mm，使用Lung及Stnd算法，双窗技术：肺窗WW 1500，WL－600，纵隔窗WW 400，WL 40；增强患者使用非离子型造影剂（碘普罗胺300mgI/ml），经高压注射器静脉注射，流速3.5ml/s，流量100ml。由1名主治医师分析临床病例记录，并记录患者的病史及临床表现。由2～3名具有15年以上影像诊断工作经验的副主任医师和主任医师进行阅片、分析及诊断，并记录胸部CT表现。

2 结果

2.1 40岁以下肺癌发病率 本组40岁以下肺癌患者占肺癌患者总数的1.49%（80/5372）。

2.2 病理类型及分化程度 病理类型：鳞癌5例（6.25%），腺癌50例（62.50%），细支气管肺泡癌1例（1.25%），小细胞癌23例（28.75%），大细胞癌1例（1.25%）。其中36例可辨别分化程度，中高分化3例（8.33%），中分化15例（41.67%），中低分化7例（19.44%），低分化11例（30.56%）。

2.3 CT表现 本组中央型肺癌38例，其中鳞癌5例（13.16%），腺癌14例（36.84%）（图1、2），小细胞癌19例（50.00%）（图3、4）。38例中央型肺癌中12例可辨别分化程度，其中中分化7例（58.33%），中低分化2例（16.67%），低分化3例（25.00%）；CT表现：支气管管壁增厚狭窄或截断33例，阻塞性改变出现的三阻征（阻塞性肺不张、肺炎、肺气肿）23例，分叶16例，毛刺及胸膜凹陷各2例，癌性淋巴管炎5例，均为腺癌。周围型肺癌42例，其中腺癌36例（85.71%），细支气管肺泡癌1例（2.38%），小细胞癌4例（9.52%），大细胞癌1例（2.38%）。周围型肺癌可辨别分化程度24例，其中中高分化3例（12.50%），中分化10例（41.07%），中低分化5例（20.83%），低分化6例（25.00%）；CT表现：毛刺22例，支气管截断或狭窄13例，血管集束16例，胸膜凹陷17例，空洞5例，小泡征4例，支气管充气2例，节段性不张1例，癌性淋巴管炎6例，均为腺癌；另外，表现为囊性的肺癌2例，均为腺癌，多发性肺癌1例。

图1、2 患者男，22岁，以胸痛就诊。图1 CT肺窗可见右肺上叶前段结节，并可见毛刺（箭）。图2 可见结节边界清晰及分叶（箭），右肺门不大；影像学诊断：右肺上叶前段周围型肺癌。手术取得病理结果：中-低分化腺癌。图3、4 患者男，18岁，以咳嗽、咯血就诊。图3 CT平扫右侧中间段支气管周围可见软组织肿块，中间段支气管狭窄（箭），远端不张。图4 增强CT扫描可见肿块强化，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺动脉受推挤向前移位（箭），右侧少量胸腔积液；影像学诊断：右肺中央型肺癌。支气管镜取得病理结果：小细胞肺癌

2.4 转移 62例确诊时已经出现转移，占77.5%，转移至淋巴结50例（62.50%），骨22例（27.50%），肺14例（17.50%）， 大 脑 24例（30.00%）， 胸 膜 9例（11.25%），肝脏7例（8.75%），肾上腺4例（5.00%），心包2例（2.50%），其他5例（6.25%），其中2例出现胰腺转移，29例发病时临床分期为Ⅲ～Ⅳ期，失去手术机会。

3 讨论

肺癌在21世纪初仍然是世界上可预防疾病中导致死亡的首要原因，同时也是死亡率上升最快的恶性肿瘤，肺癌患者的年轻化趋势日益明显，本组最年轻患者发病年龄仅为18岁。Nugent等[2]报道，咳嗽（54%）及呼吸困难是老年肺癌患者最常见的症状，而年轻患者多表现为疼痛（64%）。本组患者症状以咳嗽、咳痰及咯血为主，胸痛相对较少，但无症状患者及以转移症状就诊者较多。本组患者从出现症状到明确诊断的平均时间为（4.4±0.4）个月，Gadgeel等[3]报道平均时间为7个月，这可能与样本量等有关。值得注意的是，本组患者中有1例从出现症状到确诊时间间隔36个月，确诊时已发生多处转移，失去手术机会，表明年轻肺癌患者发病早期没有得到患者自己和首诊医师的广泛重视，确诊时往往已经是晚期，失去了最好的治疗时机。

本组40岁以下肺癌患者占肺癌患者总数的1.49%， 男 女 比 例 为 1.96∶1。而 Gadgeel等[3]和DeCaro等[4]报道40岁以下肺癌患者占总数的5%左右；日本学者报道年轻肺癌占肺癌总数的2.7%左右，而且年轻女性患病率明显上升[1]。

中央型肺癌患者胸部CT征象有支气管管壁增厚狭窄或截断、肺门肿块、远端肺内阻塞性肺不张、阻塞性炎症或肺气肿，增强扫描可见肿块强化比肺不张低，在肺内易于显示肿块的轮廓，同时显示肺门及纵隔淋巴结肿大。周围型肺癌患者胸部CT征象包括分叶、边缘毛糙、血管集束、胸膜凹陷、空泡征、支气管充气及空洞；增强扫描可见病变强化，并可见肺门及纵隔肿大淋巴结。另外，本组周围型肺癌2例表现为囊状，1例为多发，均为腺癌。这些影像学表现在中、老年肺癌人群中均有发生，并未发现明显的特异性，可见肺癌的CT影像学表现没有年龄差异。

本组有29例确诊时临床分期为Ⅲ～Ⅳ期，出现多处转移，其中肺门和纵隔淋巴结转移最常见，而肺外转移以骨、大脑及肝脏为主，而Gadgeel等[3]提出在年轻肺癌患者常见肺外转移中，转移至大脑（60%）、骨（49%）、肝脏（15%）及肾上腺（15%），而本组肾上腺转移仅5.00%。本组2例患者发生胰腺转移，这在年轻肺癌中较少见。有学者认为转移在年轻肺癌人群中更常见[5]，可能提示肿瘤恶性程度较高或发现时病变时间已经较长。

DeCaro等[4]认为年轻患者腺癌及小细胞肺癌的发病率分别为48.6%、28.6%，而本组腺癌发病率为62.50%（50/80），小细胞癌发病率为28.75%（23/80），其发病率较高，尤以腺癌为著。然而，也有学者认为腺癌及大细胞癌为年轻人群多发[6]，而鳞癌及小细胞癌为老年人多发[3]，但均认为腺癌是年轻人群肺癌发病最高的病理类型，Sekine等[1]报道一组年轻人肺癌中腺癌占71%。与鳞癌相比，腺癌的发生需要较少的烟雾暴露时间，而国内年轻女性吸烟人群不断增长，不同人群暴露在烟雾状态下的时间增加，年轻人群肺癌的发病率有可能进一步上升，因此，年轻人群腺癌发病率更高[2]。在过去的10年中，腺癌已超过鳞状细胞癌而成为美国肺癌最常见的组织学类型，大多数研究发现腺癌已经是年轻人群中最常见的肺癌组织类型[3]。腺癌以周围型多见，早期无明显症状并发生转移，确诊时已经是晚期，往往预后较差；小细胞癌以中央型多见，生物学恶性程度高，确诊时即有广泛转移倾向，而且以广泛期病变为主，见于60%～80%的新就诊小细胞癌患者，本组患者确诊时多数已经出现转移病灶，符合上述表现。

同时，本组患者无论中央型肺癌还是周围型肺癌，其可辨别分化程度的患者以中分化、中低分化及低分化为主，这也与老年人群不同。肺癌5年存活率相对较低，有学者报道早期肺癌术后年轻患者存活率高于老年患者，但二者早期肺癌未手术及晚期肺癌长期存活率无显著差异[6,7]，表明肺癌总体预后较差，要提高存活率，进行手术治疗，就需要早期明确诊断，而胸部CT检查是已知诊断肺癌重要有效的手段。

总之，小于40岁的年轻肺癌患者在我国相对少见，但年轻人群肺癌的发病率逐年提高，病理类型以腺癌和小细胞癌为主，分化程度较差，而且诊断及治疗经常延误，主要是由于患者自身及首诊医师对年轻人群肺癌的认识不足，因此，提高首诊医师对年轻人群肺癌的认识，做到早期发现、早期诊断及早期手术治疗，是提高患者预后及存活率的关键，而其CT表现及增强扫描又有典型征象，是诊断年轻人群肺癌重要有效的检查手段。

[1]Sekine I, Nishiwaki Y, Yokose T, et al.Young lung cancer patients in Japan: different characteristics between the sexes.Ann Thorac Surg, 1999, 67(5): 1451-1455.

[2]Nugent WC, Edney MT, Hammerness PG, et al.Non-small cell lung cancer at the extremes of age: Impact on diagnosis and treatment.Ann Thorac Surg, 1997, 63(1): 193-197.

[3]Gadgeel S, Ramalingam S, Cummings G, et al.Lung cancer in patients＜50 years of age: the experience of an academic multidisciplinary program.Chest, 1999, 115(5):1232-1236.

[4]DeCaro L, Benfield JR.Lung cancer in young persons.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1982,83(3): 372-376.

[5]Liam CK, Lim KH, Wong CM-M.Non-small cell lung cancer in very young and very old malaysian patients.Chest, 2002, 121(1): 309-310.

[6]Funakoshi Y, Takeda S, Kadota Y, et al.Clinical characteristics and surgery of primary lung cancer in younger patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2008,16(5): 387-391.

[7]Shimono T, Hayashi T, Kimura M, et al.Surgical treatment of primary lung cancer in patients less than 40 years of age.J Clin Oncol, 1994, 12(5): 981-985.