朱 玲

(延安大学附属医院手术室，陕西 延安 716000)

经外周置入中心静脉导管(PICC)具有操作简单安全、维护方便、并发症少、留置时间长等优点，适用于长期静脉治疗病人，在临床上应用较为普遍。在国内，采用14G套管针在肘部静脉(头静脉、贵要静脉和肘正中静脉)直接穿刺是植入PICC的常规穿刺技术。此种穿刺技术在使用时必须要求患者有可以看到或摸到管径较粗、直、有弹性的静脉方可实施。对那些静脉条件差但强烈要求置管的患者，传统PICC穿刺法存在耗时长、穿刺成功率低、患者痛苦大及局部组织损伤大等缺陷而使其应用受到了限制[1]。血管超声引导下改良塞丁格穿刺法(MST)进行PICC穿刺技术，1997年在华盛顿医学中心由一名护士首次使用，可使PICC穿刺置管的成功率明显提高，达到98～100%，还可缩短穿刺操作时间，减少送管过程中血管的损伤[2]，降低静脉炎发生的几率，利于导管的保留。但需专用的设备，使该技术的应用受到限制。我院于2010－02开始采用诊断超声引导下改良塞丁格穿刺法用于静脉穿刺困难患者6例，全部获得成功。具体方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010－02～2012－02在我院住院需进行长期静脉治疗的患者6例，其中男2例，女4例，年龄26～95岁，平均年龄46岁。按传统方法评估外周肘窝部静脉，无合适的可视及可触及的行PICC导管穿刺置入的静脉，属于盲穿禁忌病例，逐选用诊断超声引导下改良塞丁格技术行PICC导管置入术。

1.2 方法

1.2.1 操作前准备

①用物准备床旁超声机及血管探头、改良塞丁格套件包1套、PICC手术穿刺包1套、巴德三项瓣膜式PICC导管1根(F4)、思乐扣1套、无菌手套3双、75%酒精、碘伏、20ml注射器等。②向进行患者宣教，并填写有创操作知情同意书。③环境准备:对实施穿刺置管的环境进行清洁、消毒，尽量在病区换药室内进行，如必须在病房实施者，清洁、消毒病房，减少病房陪人，用屏风遮挡病人。④选择血管使用诊断超声探查患者双侧肘部及上臂静脉，查看拟穿刺静脉的血流速度，有无静脉瓣及静脉血流回流障碍，静脉管径的大小，有无变异及分支等情况，确定穿刺静脉并做好标记，测量导管置入长度、臂围，并测量穿刺点距肩峰的距离，安置穿刺体位。

1.2.2 穿刺置管方法

①打开塞丁格套件包及PICC手术穿刺包，按要求使用75%酒精、碘伏进行消毒，铺置无菌单，建立无菌区域，使用无菌手套保护探头，结扎止血带，用75%酒精代替耦合剂涂擦皮肤，再次评估穿刺静脉并确定穿刺点。②用2%利多卡因1 ml在穿刺点处进行局部麻醉，将诊断超声探头置于穿刺点的上方，在诊断超声引导下使用塞丁格套件中的穿刺针进行穿刺，确定刺入静脉后放入导丝，取出穿刺针，导丝在体外至少保留10～15 cm，防止导丝全部滑入静脉。③用11号解剖刀沿导丝上方与导丝平行的角度做皮肤切口0.3 cm以扩大穿刺部位，注意不能切割导丝。沿导丝送人插管器，旋转分离插管器的扩皮部分，留插管鞘在静脉内，将扩皮器与导丝一同撤出。④经插管鞘置入PICC导管，达到穿刺点距肩峰的长度时嘱患者取头偏向穿刺侧，下颌尽量靠向穿刺侧肩部的体位，防止导管异位进入颈内静脉，继续送管至测量长度，嘱患者恢复正常体位。⑤应用诊断超声沿静脉走向探查，确定导管进入上腔静脉。⑥取出插管鞘，抽出导丝，根据测量长度修剪导管，连接导管固定装置。⑦用思乐扣固定导管，无菌透明胶贴覆盖穿刺部位，弹力胶带加压包扎。⑧做胸部透视或拍片确定导管位置。

2 结果

结果6例全部获得成功，无1例发生并发症，有效解决了无专用血管超声设施、静脉条件差而需行PICC导管置入术困难，提高了PICC穿刺置管的成功率。

3 讨论

PICC全称为经外周穿刺中心静脉置管术，是经过外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)直视穿剌，经引导针，将导管插入并使其尖端定位于上腔静脉内的深静脉导管置入术，由于导管选用特殊材质制作，并带有双向瓣膜，可在静脉内长期放置，放置时间长达8～12月，对于需长期静脉输液的患者，可以实现一针疗法。该方法具有操作简单、留置时间长、维护方便、并发症少、病人依存性好等优点，适用于长期静脉治疗病人，在临床已广泛应用。穿刺置管的方法有盲穿法、经裸静脉穿刺置管法、血管超声引导改良塞丁格技术穿刺置管法等。

F4巴德三项瓣膜式PICC导管置入时，需使用14G血管穿刺鞘进行穿刺，由于穿刺针头粗，针梗及针尖斜面长，盲穿时极易导致穿破血管后壁而导致穿刺置管失败，因此对患者肘部静脉及穿刺者的技术要求高，必须要有可视或可触及的粗、直、有弹性的血管及熟练的穿刺技术方能实施。对那些静脉条件差但强烈要求置管的病人，盲穿置入PICC导管法存在成功率低，耗时长，局部组织损伤重，患者痛苦大等缺陷而使它的使用受到了限制。

经裸静脉穿刺置管法[4]，是采用了小切口切开暴露静脉，直视下在裸静脉上进行穿刺，放置PICC导管的方法，作为一种解决穿刺困难PICC导管置入或盲穿失败的补救措施应用于临床，具有成功率高，费用小，方便，尤其适合床旁穿刺失败的补救，避免导管污染等优点。但存在局部组织损伤大，必须要有医生协助切开暴露静脉才能完成的缺点，只能作为应急使用，不能作为常规穿刺置管方法。

血管超声引导下改良塞丁格穿刺法进行PICC穿刺技术[2]，是目前较为先进的技术，改变了传统的PICC导管置入部位，使置管部位由肘窝以下上移到上臂，减轻了置管损伤，减少了导管相关问题及并发症的发生，减轻在肘窝以下位置置管病人的不适感，提高了病人的依存性及生活质量，明显提高了穿刺置管的成功率，但必须要有专用的设备，使该方法的应用也受到了限制。

在无条件使用血管超声进行PICC导管穿刺置管时，应用诊断超声代替血管专用超声引导行改良塞丁格穿刺PICC导管置入，可在穿刺前对肘部及上臂静脉进行探查，详细了解预穿刺静脉的情况，明显降低盲穿时穿刺、置管困难的几率，穿刺、置管成功后对导管异位的检查，可及时发现异位情况，在导丝撤出前进行调整，降低了导管异位调整的困难，减少了导管的污染，降低了导管感染的几率。有效解决无专用血管超声设施、静脉条件差而需行PICC导管置入术的困难，该方法的穿刺成功率与血管超声引导下改良塞丁格穿刺法进行PICC穿刺置管的成功率相近，明显高于盲穿置管，尤其在静脉条件的情况下，凸显其优势，可作为解决困难穿刺置管的一种方法应用于临床。

[1]吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志，2008，43(2):135.

[2]钟华荪，张振路.静脉输液治疗护理学[M].第二版.北京:人民军医出版社，2011.

[3]刁永书，李红，徐辉琼，等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2005，21(6):3.

[4]赵民，黄宏伟，刘伟，等.在经外周静脉置入中心静脉导管失败后的处理[J].医学理论与实践.2008，21(8):927.