张 哲，刘 涛，白忠学

(1.延安市安塞县人民医院，陕西 安塞 717400;2.延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

近年来直肠癌保肛手术发展较快，己成为直肠癌外科治疗的首选术式，占直肠癌外科手术的70%[1]，其主要术式有手工缝合保肛术和吻合器吻合保肛术，吻合口瘘是直肠癌保肛术后常见的并发症。安塞县人民医院与延安大学附属医院普外科于2000－05～2012－05行直肠前切除器械吻合保肛术治疗中低位直肠癌272例，共发生吻合口瘘15例，发生率5.5%，现将原因及防治措施总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2000－05～2012－05我科共施行中低位直肠癌保肛术272例，术前均经纤维结肠镜检查、直肠指诊和病理学检查确诊为腺癌，术前均行充分的肠道准备:包括:①术前3 d进流质饮食，②术前3 d常规服用甲硝哩0.4 g，3次/d;链霉素1 g，2次/d，水冲服番泻叶每日，③术前12～24 h服硫酸镁粉40 m1/1～2次，若合并肠梗阻者则忌用泻药，所有患者术前晚清洁灌肠术，晨排便灌肠。

1.2 吻合方法

中低位直肠癌前切除器械吻合保肛术按照标准的直肠癌根治术和全直肠系膜切除术(TME)原则完成，采用环形吻合器行端端结肠直肠吻合或双吻合器行端端吻合，确保直肠断端的血供及肠壁的完整性，直肠断端周围游离时，裸区长度不要超过1 cm，以保证闭合后断端的供血，在游离直肠时，不要损伤吻合口附近的肠壁，吻合器穿刺杆必须从紧靠闭合线的中点穿出，吻合器穿刺杆与钉钻座对接合拢后，乙状结肠系膜应朝向右后方，避免乙状结肠扭转，吻合成功后，应检查两切缘必须为一完整的圆圈，否则应加强全层缝合1周，吻合手术后常规关闭腹膜切缘，重建盆腔，应在吻合口附近安放1根引流管，从骶前戳口引出，生理盐水冲洗盆腔后扩肛，使积存在吻合口附近肠腔内的积血排出，术后1周，扩肛2～3次/d，扩至4～6指，维持3～5 min以排出直肠内的内容物和气体[2]

1.3 吻合口瘘发生原因

吻合口张力过大6例，吻合口血供不足5例，骶前感染1例，器械吻合缺欠3例。

1.4 吻合口瘘的处理

对于结直肠手术吻合口瘘临床表现来说，其典型表现为术后腹盆腔引流管有气体、脓液、带或不带粪便的肠液溢出，患者出现腹膜炎症状体征，持续的发热和血白细胞以及C反应蛋白的升高，腹部B超，立位X线平片和CT可以进一步明确诊断，如出现吻合口瘘，根据出现时间的早晚进行不同的处理方法，吻合口瘘出现的时间较早(一般手术后3 d内)、肛门指检证实吻合口瘘口直径大于1 cm，并且患者伴严重的感染中毒症状及腹膜炎症状时应立即采取手术治疗，手术方式采用Hartmann手术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封闭，近端肠管拉出行单管造瘘，反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物;对于吻合口出现时间较晚、瘘口较小、全身感染症状较轻的患者，可采用保守治疗或直接采用手术治疗。保守治疗具体措施:患者取半坐卧位，从肛门置入肛管引流管，深度以刚过孪缩的外括约肌为宜，约2～3 cm，尽量避开吻合口，骶前引流管采用生理盐水和甲硝唑单纯冲洗引流，以利于吻合口周围组织的修复，注意经常挤压管道，以保持通畅，1周后盆底筋膜渐粘连牢固、引流管腔周围亦形成弹性纤维膜性管道，即可逐渐向外拔出骶前引流管，每2天拔1次，每次2～3 cm，拔除后若无异常再拔除肛管引流，在此过程中加强肠外营养支持等综合治疗;手术治疗具体措施:行横结肠双腔造瘘术加骶前双套管冲洗引流治疗，待瘘口完全愈合、3月后行结肠造瘘还纳术。

1.5 结果

行经骶前双套管单纯冲洗引流、加强肠外营养支持治疗的11例中有9例治愈，2例无效改行结肠造瘘术后治愈，瘘愈合时间平均21 d;横结肠双腔造瘘术加骶前双套管冲洗引流治疗3例及Hartmann术1例均治愈，瘘愈合时间平均9 d。

2 讨论

2.1 吻合口瘘原因分析

患者的体质因素:主要包括患者是否有严重的心血管疾病、是否存在营养不良、是否有糖尿病等慢性病，还有年龄、体重、酗酒、吸烟等，术前是否使用激素和免疫抑制剂、术前血象升高未得到控制等;技术因素:①吻合肠端处理不当，低位吻合的肛侧直肠残端的血运主要靠肛门动脉供血，而乙状结肠留作吻合的断端血运靠边缘动脉供血，所以在处理吻合缘时绝对不能留得过长，断边缘动脉时不能离肠端过远，裸区长度不要超过1 cm。在肥胖病人的脂垂过多过厚的情况下，尤其要注意此点;②吻合口存在张力，吻合应确保在无张力下进行，此外还应考虑术后疤痕收缩、水肿会使张力增加的因素。在无张力下的吻合，会在退出吻合器时使牵拉吻合口的力量得以缓冲，避免撕裂吻合口的钉针。一般在切除肿瘤后，乙状结肠端能达到耻骨联合的位置就可以保证无张力吻合。但对肥胖病人要留有余地。在缝合盆底腹膜时，时刻警惕不增加吻合口的张力，这点十分重要;③吻合口残端肠管薄厚不一，留作吻合肠端的吻合口残端肠管不应夹杂脂肪垂组织，薄厚不一会使钉合不严而引发吻合口瘘，所以在处理吻合口残端肠管时，要用小弯钳仔细剥除其上的脂肪垂，既不损伤肠壁，又将脂肪垂剥除结扎以确保吻合缘的厚度均匀一致;④吻合口附近血肿，吻合结束时吻合口附近是否有血肿形成是术后吻合口瘘及出血的隐患，因此，应确保切割刀处的吻合口残端肠管内要干净，无血管组织，从而避免吻合后局部形成血肿;⑤吻合后检查两个切割环是否完整，如发现不完整，一定行结肠充气试验检查吻合口是否瘘气，如有瘘气，必须补针;⑥吻合后经肛门放置乳胶管引流，可有效引流结肠内积存的液气体，并可避免术后定时扩肛痛苦。如术后出现肛瘘，再经胶管内置入小管形成双套管行肠腔内冲洗引流。吻合口瘘的诊断并不困难，术后通过对骶前引流管引流液、腹部体征及全身情况的观察，均能得到早期诊断。治疗上由于吻合口位置低，位于盆底，一旦发生吻合瘘，炎症不易扩散，经引流冲洗、抗炎、全身营养支持等治疗，2周左右多可治愈。如果吻合口瘘一旦出现腹膜炎体征，则应及时行横结肠造瘘，如果术中判断吻合口不理想，可行预防性横结肠或回肠末段造瘘，3月后再行造瘘还纳手术[3]DukesC，D期者手术后吻合口的发生率较高，可能的原因主要是由于肿瘤体积越大，操作越困难，病程越长，对患者的消耗也越重，导致吻合口愈合越困难;女性患者吻合口的发生率较低，这可能是由于女性骨盆较宽大，利于手术操作。

2.2 吻合口瘘的预防

中低位直肠癌行保肛术后吻合口瘘的发生率较高，近年国外文献报道发生率在10%左右，国内文献报道为2.3% ～11.4%，平均6.05%[5]，保肛术能否降低术后吻合口的发生率、维持良好的肛门排便控制功能的关键是结肠肛管吻合技术的可靠性，对于吻合口的预防，我们认为要注意以下儿个方面:重视术前的肠道准备，确保术时肠道清洁无粪渣，术前应注意纠正患者合并的贫血和低蛋白血症，对糖尿者患者应控制血糖正常稳定，术中注意保证吻合口的血供和无张力，术中吻合口远近端肠管系膜缘游离要适当。一般不宜超过1 cm，防止局部缺血。对吻合口处的出血点应仔细结扎。预防血肿形成。如肠管有张力宜充分游离近端结肠。直肠癌切除术中我们常规放置引流管，盆腔术野的止血应彻底，建立通畅的盆腔引流经骶前引流，引流更加直接和顺畅，术后持续保持引流通畅，引流管一般留置7～10 d，待患者正常排便后再拔除，这样有助于对迟发性瘘的观察和处理。盆腔腹膜需严密缝合，一旦发生吻合口瘘，不致造成严重腹腔感染。应用吻合器，简化了手术操作程序，提高了保肛率，在使用吻合器时要注意几方面问题:选择合适口径的吻合器;吻合尽可能靠近直肠后壁，动作准确轻柔;在吻合过程中旋转达到合适松紧度时，要快速击发;减少吻合器对肠管的压榨时问;缩短局部缺血过程，慢旋转退出，防止撕裂吻合口;仔细检查切割下的两断端肠圈是否完整，如有缺损则轻柔检查吻合口，在相应薄弱部位加强缝合;术中放肛管或术后每天扩肛，减少吻合口压力[4]。

2.3 吻合口瘘治疗方式的选择

非手术治疗由于避免了再次手术而多数患者又可以达到治愈的目的，因而被为数不少的外科医生推荐，主要措施有禁有渣饮食、静脉营养支持、抗感染、有效的盆腔引流和灌洗，但非手术治疗无法阻止上段肠管的粪水对盆腔的不断污染，使吻合口瘘的愈合时间较长;盆腔粘连后引流不畅容易反复形成盆腔脓肿;长时间的抗感染和静脉营养支持使治疗费用大幅增加，而选择近端结肠造瘘术后可转流上段结肠内容物的向下污染，吻合口多在造瘘术后1周左右愈合，因此，造瘘有治愈快、费用少、减少对病人全身状况打击的优点。

2.4 实施预防性结肠造瘘术必要性的探讨

鉴于中低位直肠癌保肛术后吻合口瘘有一定的发生率，欧美和香港地区的多数学者主张行预防性结肠造瘘术，以利吻合口愈合，防止瘘的发生但以国内平均6%的吻合口瘘发生率来计算，意味着行预防性结肠造瘘术使大多数患者无辜地增加一次手术(造瘘还纳术)，因此，若能保证较低的吻合口发生率，不宜实施预防性结肠造瘘术，术中关闭盆底腹膜十分重要，这样一旦术后发生吻合口，盆腔内的感染不易迅速扩散而导致严重的急性中毒症状，患者仍保持较好的全身状况，有较充分的时间进行有利的治疗，对于一些全身状况差、有严重的糖尿病、肠壁水肿严重、全结肠有基础病等术后有发生吻合口瘘可能的高危病例，有针对性地选择预防性造瘘是有益处的。

[1]郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价[J].中华普通外科杂志，1998，13(5):352－354.

[2]谢晓.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的临床观察和研究[J].中国社区医师医学专业:电子版，2010，35(12):17－18.

[3]林强，周活动.中低位直肠癌吻合器保肛手术术后吻合口瘘的防治(附236例报告)[J].哈尔滨医药，2007，27(4):23－24.

[4]王昌波，官斌.低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施[J].结直肠肛门外科，2009，15(3):197－199.

[5]李世拥，于波，梁振家，等.中低位直肠癌根治性切除保肛术333例临床分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版，2007，1(1):23 －26.

[6]魏晓军，李世拥，梁振家，等.中低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治[J].华北国防医药，2008，20(3):22－23.