费世早，陈观保，庞洪波，葛艺东

(芜湖市第二人民医院 1.神经内科;2.超声科，安徽 芜湖 241000)

脑卒中特别是缺血性卒中是危害人类健康的最重要疾病之一。据报道，30%的缺血性卒中由颈动脉病变引起，且与狭窄处粥样斑块的稳定性有关［1］。颈动脉斑块作为缺血性脑血管病的高危因素已为人们所共识，颈动脉斑块性狭窄及斑块的不稳定性(易损性斑块)均与缺血性脑血管病的发生密切相关。本课题就颈动脉斑块的影响因素及药物治疗的效果进行了初步研究。

1 对象与方法

1.1 病例选择 选择于2007年6月～2009年6月在我院神经内科住院治疗的缺血性脑血管病患者，所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议提出的诊断标准［2］，并经头颅CT检查以排除出血性脑血管病;入院后生化检查发现肝功能异常或肌酸激酶升高而不能给予阿托伐他汀治疗的病例排除在外。所有入选病例均予颈部血管彩色多普勒超声检查，共发现符合入选条件的颈动脉斑块患者135例，按照病情分布均衡的原则将研究对象分为治疗组和对照组，其中，治疗组69例，对照组66例;住院期间及随访期间，共有3例患者死亡，其中1例在治疗组，2例在对照组;治疗组共有10例患者失访，对照组共有14例失访。治疗组完成随访的58例患者中，男43例，女15例，年龄46～87岁，平均(70.6±6.2)岁;对照组完成随访的50例患者中，男27例，女23例，年龄52～86岁，平均(73.8±6.8)岁。对其中15例病情稳定、合并管腔狭窄患者予颈动脉CTA检查，15例患者中，男12例，女3例，年龄46～85 岁，平均(66.9 ±5.4)岁。

1.2 治疗方法 所有病例均予抗血小板聚集、活血化瘀等基础治疗，治疗组病例在基础治疗的同时予阿托伐他汀治疗，剂量为10 mg，口服，1次/d;治疗前及治疗12周后分别予颈动脉彩超检查，以比较治疗前后颈动脉斑块及其他指标的变化，并与对照组相比较，以判断小剂量阿托伐他汀对颈动脉斑块的治疗作用。

1.3 颈动脉超声检查方法 采用美国GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，10 MHz线阵探头，由专人进行操作，受检者取仰卧位，头略向后仰，偏向检查对侧，充分暴露检查侧颈部，探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘，从颈总动脉起始处开始至颈内动脉入颅显示不清为止，纵向和横向二维超声扫描，以观察颈部动脉血管的解剖形态、中-内膜情况、有无斑块及其大小、位置、数目和回声情况。以颈部动脉血管中内膜厚度(IMT)在0.9～1.2 mm定义为增厚，＞1.2 mm定义为粥样斑块，对有多个斑块者，选择其中面积最大的1～2个斑块进行统计。根据斑块的回声特点和病理变化将斑块分为软斑、硬斑和混合斑等三型，其中软斑和混合斑为易损斑块。

1.4 颈动脉CT血管成像(CTA)检查方法 采用GE公司Light speed 16层螺旋CT扫描仪，Advantage windows 4.2工作站，螺旋扫描方式为FOV:24 cm;扫描条件:120 KV，250～300 mA，矩阵:512×512，层厚:0.625 mm，螺距:1.375，延迟时间:18 ～20 s。非离子型造影剂(碘含量:300 mg/ml)，用量约60 ml。采用双筒高压注射器，经肘静脉单项团注，速率为3.0～3.5 ml/s。扫描范围为主动脉弓至颈内动脉颅外段，扫描所得容积原始数据传至AW4.2工作站后处理，进行容积再现(VR)、多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)，最大密度投影(MIP)显示颈部血管。依据欧洲颈动脉外科手术研究(ECST)计算 狭 窄 程 度(XX)［3］。XX=(1 － AS/AN)×100%(AS:最狭窄处的残腔面积;AN:颈动脉狭窄远端正常管腔的面积);狭窄程度:0为无狭窄;＜30%为轻度狭窄;30% ～69%为中度狭窄;70% ～99%为重度狭窄;100%为闭塞。

1.5 其他观察指标 各项化验检查，包括C反应蛋白(CRP)、血小板(BPC)、总胆固醇(CH)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)及肝酶等，均由本院检验科负责完成。

1.6 统计分析 采用统计软件SPSS13.0进行统计分析，数值变量资料采用均数±标准差(±s)或中位数(M)表示;配对资料采用配对t检验或配对符号的秩和检验，两独立样本均数之间的比较采用t检验或两样本秩和检验，斑块与所观察指标的相关性分析采用spearman相关分析方法。检验水准α=0.05，P＜0.05作为判定有统计学意义的依据。

2 结果

2.1 完成随访的108例患者中，共发现颈动脉斑块140个，其中分布于颈动脉窦及分叉处为86个，占61%，提示血流动力学状态对斑块的形成起一定的作用;140个斑块中，硬斑为64块，软斑及混合性斑块为76块。治疗组各指标治疗前后除高密度脂蛋白以外，差别均有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗前后各项指标变化除CRP、血小板及高密度脂蛋白以外，差别均有显著意义(P＜0.01);治疗组与对照组治疗后各指标比较除高密度脂蛋白以外，差别均有统计学意义(P ＜0.05)，具体情况见表1、2。

2.2 经spearman相关分析发现，治疗组斑块的变化同CRP、LDL及血小板的变化有明显相关性，同其他各指标的的变化无相关性;对照组斑块的变化与其他各指标的变化之间无相关性(见表3)。

2.3 15例患者中，超声和CTA检查结果见表4。

表1 治疗前后颈动脉斑块大小的的变化Tab 1 Size variation of carotid plague pre-and post-medication

表2 治疗前后各指标的变化Tab 2 Variation of the biochemical indicator s before and after medication

表3 治疗组和对照组相关性分析(spearman相关)Tab 3 Analysis of Spearman's rank correlation coefficient for medication group and controls

表4 15例患者颈动脉超声和CTA检查结果Tab 4 Results of carotid plague by ultrasonography and CT angiography

3 讨论

颈动脉斑块的形成与发展是脂代谢异常、外界环境因素和内在的多基因调控异常及血流动力学障碍等多种因素共同作用的结果。颈动脉斑块可通过多种途径导致缺血性脑血管病的发生。研究表明，颈动脉斑块性狭窄的程度不再是缺血性卒中的主要预测指标［3］，易损性斑块更易导致缺血性卒中的发生。影响斑块稳定性的因素很多:纤维帽变薄、炎性细胞浸润、脂肪含量增高以及多发性斑块内出血与斑块的不稳定性有关［4］，而斑块钙化程度和有机化纤维组织则与其稳定性密切相关［4，5］。炎症是斑块不稳定和破裂的重要原因，作为重要的炎症标志物，CRP可能通过多种途径参与不稳定斑块的病理过程。Lombardo等［6］报道，颈动脉粥样硬化不稳定性与炎症有关，CRP＞5 mg与复杂颈动脉粥样硬化斑块独立相关;ROST等［7］发现，在心血管危险因素中，高CRP水平能显著地独立预测老年患者TIA和缺血性卒中的发生;本课题中入组患者的CRP水平明显高于正常值，经治疗后有所下降，且与斑块的大小相关，也说明CRP在颈动脉斑块的病理过程中起重要作用。本课题亦发现，颈动脉斑块的变化同LDL及血小板的变化密切相关。LDL经氧化修饰后(ox-LDL)除可损伤内皮细胞和平滑肌细胞外，还能使炎症反应放大，诱导斑块不稳定性［8］;血小板激活后CD40L和CD62P的表达会显著增加，二者均可诱导粘附分子、促炎细胞分子、趋化因子，从而导致血栓形成和斑块破裂［9］。颈动脉易损斑块的无创性检测包括超声、CTA、MRA等多种检查方法。超声检查是最简便易行的颈动脉易损斑块检查方法，特别是血管内超声对颈动脉易损斑块的检测更值得关注。Diethrich等［10］研究发现，虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)检查和组织学检查对颈动脉斑块不同成分的符合程度不一，与薄纤维帽粥样斑块符合度最高(99.4%)，该研究显示VH-IVUS和组织学检查对斑块特征的研究结果有很强的相关性，特别是易损斑块。Wintermark等［11］研究发现，颈动脉斑块的CTA检查同组织学检查之间有72.6%的一致性，特别是对钙化有极好的一致性;CTA对大脂质核心、斑块大出血、斑块溃疡及纤维帽厚度的检测方面亦与组织学检查有良好的一致性。

近年来在颈动脉斑块的药物治疗方面，特别是运用阿托伐他汀治疗颈动脉斑块取得了很大的进展。他汀类药物治疗能降低动脉粥样硬化患者或动脉粥样硬化高危人群的卒中风险，能使所有卒中风险降低约21%［12］;目前临床常用的他汀类药物中，研究较多的为阿托伐他汀:SPARCL研究主要针对无冠心病史的卒中/TIA患者，结果发现，大剂量阿托伐他汀(80 mg/d)治疗后，虽然出血性卒中轻微增加，但卒中及心血管事件发生率显著降低，其降低缺血性卒中的相对危险达22%［13］。最近的研究表明，药物治疗能使无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生率降至约≤1%/年［14，15］。在本课题中，阿托伐他汀的剂量为10 mg/d，在稳定斑块及降血脂方面，亦取得了满意的疗效，说明小剂量阿托伐他汀亦可取得良好的治疗效果，且每日一次服药，患者易于坚持，依从性好。他汀类药物的主要不良反应为肝功能损害及横纹肌损伤，在本组病例中，未发现一例出现不良反应者，说明小剂量阿托伐他汀治疗安全有效。

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