黄永刚，朱晓勃

（河北北方学院附属第一医院信息管理处，河北 张家口075000）

随着医药卫生体制改革的不断深入，加强医院信息化建设已成为现代化医院建设和发展的必然趋势，而建立和完善以电子病历为核心的临床信息系统，对促进医院服务均等化、规范医疗行为、保障医疗质量和医疗安全具有积极的促进作用。近几年，河北北方学院附属第一医院将信息化工作提升到医院改革和发展的战略高度，纳入医院建设发展总体规划，做了大量实际工作，通过信息化推动医疗服务更加科学化、规范化、专业化、精细化。

1 电子病历应用现状

河北北方学院附属第一医院从2008年启动电子病历工程，经过几年的努力，目前已经在全院26个病区36个临床科室共安装电子病历终端260多个，覆盖了全院所有医生工作站和护士工作站，彻底实现了从传统手写病历到信息化管理的转变。

1.1 电子病历的结构，采用结构化的描述语言XML来实现病历内容的书写、存储和利用。SQL2005数据库系统用来支持日常的业务处理和病人信息的采集。专门的中间件技术来实现HIS、LIS、PACS、合理用药等外部系统的连接，确保临床信息的完整性。独有的后结构化技术可对病历进行细致、专业的结构化处理，使得病历内容的内在含义为计算机 “理解”实现监控和利用。

1.2 通过与HIS系统的集成，病人基本信息自动从HIS医嘱系统中获取，实现了病案首页、住院病历病人信息、各种护理表单信息的自动调用。电子病历系统与HIS、LIS、PACS的高度集成，形成了信息全院共享的格局。

1.3 通过权限映射的方式来实现电子病历使用者的授权，权限分配有：最高特殊权限、临时阅读权限、文档查封权限、三级责任签名、质量控制权限、医疗小组权限、文档归档权限、只读权限、文档修改时间控制等。

1.4 病历质控系统，医生可以随时对自己的病历进行病历完整性、病历雷同项、病历缺失项的筛查，做到了病历质量的平台化、智能化监控，有效地提醒和督催医护人员，按时限、按要求、保质保量地完成病历书写。在质控系统中设立了20多个质控点，如：超时质控、不规范用语监控、内容雷同率辨别、前后一致性检查、病历段落缺漏、时效与顺序检查、病历内容缺漏、医疗权限控制、签名合理性检查、诊断合理性判断、危急值、治疗方案合理性判断/临床路径等。病案室和质控办可实时监测病历、查询统计科室、个人病历质量指标。

1.5 病历书写界面采用结构化录入与科室自定义模板两种方式进行，在提高工作效率的同时，也为临床科研奠定了基础和保障。

1.6 具有完善的护理I单、护理II单、病人危重单和病人体温单。血糖监测表、健康教育评估表、产房特殊护理表单等护理文书正逐步趋于完善。

1.7 将其他各类医疗文件嵌入到电子病历中，如知情同意书、化疗同意书、手术评估表、冰冻同意书、24h出入院记录等。医生根据需要调出、打开，基本上结束了手工填写表单，提高了工作效率。

2 以电子病历为核心的临床路径建设

2.1 临床路径的概念

临床路径（clinical pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。[1]

2.2 实施临床路径管理

实施临床路径管理，是国家医疗改革新政策的必然要求，是以患者为中心理念的延伸，也是医院科学管理的重要手段[2]，河北北方学院附属第一医院作为河北省临床路径试点单位，非常重视这项工作，及时成立了试点工作领导小组，由医务处、护理部、信息管理处、试点科室等部门组成，负责全院临床路径的组织实施、检查、评估、汇报等工作，确定实施路线。

坚持适当选择路径病种、循序渐进开展工作的指导原则，按照常见病、多发病、费用较高、治疗处置差异小、无效住院时间长的遴选原则[3]选取了10个病种为试点病种，具体为2型糖尿病、腹股沟疝、腹腔镜胆囊结石、宫颈癌、计划性剖宫产、结节性甲状腺肿、卵巢良性肿瘤、慢性扁桃体炎、下肢静脉曲张、子宫平滑肌瘤。按照多学科参与原则，将临床、护理、医院管理等路径所制定的医疗或操作过程中涉及的各专业都包含其中，并以最新的疾病临床诊疗指南为基础，以循证医学为依据，制定了全面的、可行的路径方案。

前期工作按照卫生部制定的临床路径管理方案将确定的10个病种纳入临床路径管理，制作了临床路径表单，下发相关科室，但在执行过程中，遇到很多阻力，其中最大的问题是填写路径表单程序繁琐，加大了医生、护士的工作量，大家在业务工作量很大的情况下对这项工作的积极性不高。同时医务处作为监管部门，不能实时跟踪到纳入管理的病例路径执行情况，管理难度很大。因此，借助信息化手段，在医生工作站和电子病历系统中嵌入临床路径管理，从进入路径、执行路径、退出路径、管理监控几个环节通过系统程序实现，让医生在进行常规医疗工作的同时完成临床路径的工作，提高工作效率。

2.3 嵌入临床路径的实现方法和技术难点对进入路径管理的病人，医生通过医嘱工作站录入临床路径成组医嘱，电子病历系统调用HIS医嘱视图，按照一定的匹配规则来完成与表单中逐项的关联对应，自动生成结果表单。

2.3.1 临床路径与电子病历及医嘱系统接口的实现

2.3.1.1 由电子病历系统提供只读数据接口，临床路径系统验证病历内容并自动填写路径表单对应项目。

2.3.1.2 由临床路径系统提供诊疗导航接口给电子病历系统，电子病历调用接口获取当天必须完成的诊疗内容。

2.3.1.3 由医嘱系统提供只读接口，临床路径系统验证医嘱内容并自动勾选路径表单相应客观项内容。

2.3.1.4 由临床路径管理系统提供路径医嘱套餐给医嘱系统，医嘱系统调用接口获取当天必须完成的医嘱内容，并生成医嘱清单。可对医嘱内容进行修改，提交前对不符合路径内容的医嘱填写变异说明。

2.3.2 完成临床路径的表单和表单项与医嘱项对应

在分析市级医院医疗数据的基础上，该院组织临床一线医生、医务处、护理部、麻醉师等参照卫生部和河北省相关诊疗规范，制定了10个病种的临床路径表单。表单分为三部分：第一部分是基本流程（诊疗项目）、第二部分为医生表单（包括长期医嘱和临时医嘱）、第三部分为护理表单。表单的实施增强了一线人员的操作性，也为未来的信息结构化查询奠定了基础。其中项目中又分主观项和客观项。鉴于表单的复杂性，临床路径实施前需要做大量的准备工作，每个科室要提交对临床病种在HIS中的长期医嘱和临时医嘱，利用信息技术在程序后台通过定义好的匹配规则来完成临床路径表单项与医嘱项的一一对应匹配，这时要解决属于同一项目但不同名称的问题。设置路径表单的主观项和客观项。主观项即可以手动打钩的项目。客观项即通过路径医嘱生成后自动打钩，必须完成的项目。由于临床路径管理的特殊性，病人每天接受什么治疗都是规定好的，同一病种需要根据住院天数来制作路径表单，并完成天数与表单对应的逻辑匹配。

2.4 对临床医务人员培训及推行

临床路径在实施之初由于医务人员对临床路径认识程度不高、对业务流程不熟悉等，大大阻碍了系统的实施进程。为此，医院医务处与信息科组织专门人员对实施临床路径科室的医护人员进行集中培训和到科室一对一练习，从思想上提高了对临床路径管理的认识，从操作上解决了他们不了解、不熟悉的。最终达到人人掌握操作、人人过关的目的。为了提高临床医护人员实施临床路径的积极性，医院制定了临床路径奖惩制度，把临床路径的执行情况与绩效考核相挂钩，明确对执行好的科室和专业组予以奖励，对于药品比例超标的予以处罚，从而确保临床路径有效推行。

2.5 实现功能

2.5.1 病人路径管理的进入 临床路径系统已经嵌入到了电子病历系统中，病人办理入院后，主治医师建立电子病历提示是否进入临床路径管理，如果诊断明确，选择科室，选择对应病种进入临床路径管理，如果没有明确诊断，又分疑似和不进入两种方式，进入后保存生效。对于进入临床路径管理的病人，在医嘱系统中可以使用临床路径医嘱模块为病人下达路径成组医嘱。对于没有进入临床路径管理的病人临床路径医嘱使用无效。路径医嘱生成后，路径表单会对生成的医嘱对应的表单项自动打勾，表明已经完成。主治医生每次进入电子病历书写病历的时候，都会弹出临床路径表单项，医生可以随时查看有哪些治疗项或主观项没有完成，也起到了查漏补缺的作用。对没有完成的项目填写变异理由。变异理由分I类理由、II类理由、自定义三种选择方式，满足了临床病种变异的需求。

2.5.2 病人路径管理的变异 在实施过程中，会不可避免的出现偏离临床路径的情况，即发生变异。对各种变异现象进行管理与分析，揭示变异的原因，为临床路径提供持续的，及时的正反馈是临床路径顺利实施和不断完善的关键。

按变异的来源分为三类：与患者相关的变异，与医护人员/服务提供者相关的变异，与医院系统相关的变异。[4]

按照变异发生时间分类：入院前变异，如入院前检查未完善，急诊入院等；住院期间变异，如床位紧张，患者配合程度低、出现并发症等；出院变异，即提前或延迟出院等；出院后变异，如疾病复发等。

2.5.3 病人路径管理的退出 临床路径的退出分为正常退出和变异退出两种，病人根据所患病种按正常诊疗规范完成治疗，符合路径完成条件后正常退出。如病人住院期间产生并发症等的变异，不再符合临床路径标准，需强行退出路径，必须填写变异理由，申请退出，由上级医师审核后退出（图1）。

图1 临床路径进入、变异、退出流程图

2.5.4 分析统计 实现了对单病种费用汇总统计、病种平均住院日、路径状态查询、路径登记表、路径科室汇总报表、非特异性指标评估表的统计功能，极大地方便了职能科室的管理。

4 信息化促进临床路径管理初见成效

通过在医生工作站和电子病历中嵌入临床路径管理，在五个科室实际使用，取得了很好的效果，操作方便，易用好用，加快了纳入临床路径管理病种的推广速度，而且后台的监管实时、透明，某位病人何时进入、因何变异何时退出路径及各类统计报表，医务处都可监测到，从执行到管理更加高效、科学，使临床路径工作步入正轨。

通过一段时间的试点应用，我们对一些医疗指标进行了对比分析，临床路径的应用，确实规范了诊疗行为，控制了医疗费用，缩短了平均住院日，取得了较好的社会和经济效益（表1，表2）。

表1 2011年同2010年5种病种平均住院日的比较

表2 2011年同2010年5种病种平均住院费用下降情况的比较

5 讨 论

通过医生对临床路径系统使用中问题的解决，总结了一些宝贵的经验，也取得了一些成果。但临床路径管理是一种新的医疗模式，如何科学地与电子病历融合，在系统结构设计、界面设计、临床路径的建立、网络安全等技术问题上还需进一步探讨[5]，最终实现以电子病历为核心的临床路径管理能够真正服务于医疗过程、医院管理和医学研究。

[1]陶红兵，刘鹏珍.实施临床路径的医院概况及其成因分析 [J].中国医院管理，2010，30（2）：28－30.

[2]临床路径管理指导原则（试行）通知 [M].卫医管发 [2009]99号.

[3]于广军，杜宁，潘常青.上海市级医院开展临床路径的实施策略与初步效果 [J].中国医院，201014（2）：19－20.

[4]宋丹，刘成伟，王军，等.冠状动脉造影临床路径实施过程中的变异及对策探析 [J].中国医院管理，2009，29（10）：30－31.

[5]夏洪斌，陈薇薇，于敏.我国电子病历系统功能与应用体会 [J].医学信息，2009，3（22）：283－284.