刘曦，韦伟，伍玉兰

呃逆是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音者。如果呃逆持续超过48 h，以至持续数周乃至数月不止，用一般方法治疗无效者称顽固性呃逆(intractable hiccup,IH)。膈肌阵发性痉挛发作持续不断可严重影响正常工作、休息，如果伴有心肺疾患，呼吸功能也会有很大影响。我们运用呼吸促进技术(facilitation techniques of breathing)配合毫针针刺治疗脑卒中后顽固性呃逆，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月～2010年12月本院住院的68例初发脑卒中伴顽固性呃逆患者，按照呃逆发生的次序，分为两组：①观察组(n=34)：其中男性30例，女性4例；年龄37～78岁，平均(56.4±15.2)岁；脑出血10例，脑梗死24例；病程6～10 d，平均7.8 d。②对照组(n=34)：其中男性28例，女性6例；年龄39～80岁，平均(57.1±13.9)岁；脑出血12例，脑梗死22例；病程5～11 d，平均7.5 d。两组在性别、年龄等方面无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准：按照全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准，并经过颅脑CT或MRI明确诊断。纳入标准：①意识清楚；②在脑卒中后10 d内出现顽固性呃逆，每天发作3次以上，呃逆的频率在每分钟12次以上；③均经肌肉注射地西泮、盐酸氟哌定醇等药物效果不佳。排除标准：①意识障碍、生命体征不稳定；②严重的心肺疾病导致病情危重；③消化系统疾病或膈肌周围病变引起呃逆。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 仅采用毫针针刺法治疗。取双侧内关、翳风以及膻中、天突穴，1寸毫针刺入，进针后行提、插、捻、转行针手法，使局部产生针感，留针10～15 min，其间行针3次，强度以患者耐受为准。

1.2.2 观察组 在上述毫针针刺法治疗的基础上采用呼吸促进技术治疗。

呼吸促进技术：①胸廓的被动运动，患者仰卧位，治疗者站在床头，双手置于患者肋下部的前外侧，利用自身身体前倾、重心前移，将患者肋骨向下、正中方向挤压，被动地将其调整到正常位置，让患者安静呼吸，诱发呼吸横膈出现正常功能；②治疗者一手手掌控制膈肌，另一手刺激腹部使腹肌收缩，以提高腹肌的控制能力。每天2次，每次8～15个。

1.3 疗效评定 评定标准：①治愈：呃逆停止，随访1个月未复发；②显效：呃逆停止6 h后再次出现，但间隔时间延长；③无效：治疗前后呃逆症状无任何改善。

连续治疗3 d及7 d后进行疗效评定。

1.4 统计方法 采用SPSS 12.0进行χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

两组连续治疗3 d及7 d后进行疗效观察，观察组总有效率均高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较

3 讨论

呃逆有多种病因，脑血管病变是其中之一，而又以脑梗死较为常见。多个部位的脑梗死均可引起呃逆，包括脑桥、脑桥下部、延髓内侧以及延髓背外侧，说明脑干呃逆中枢分布较为广泛，脑干的多个神经核团和结构参与呃逆中枢的构成[1]。在脑梗死患者中又以小脑后下动脉闭塞引起的延髓背外侧梗死最易导致呃逆[2]。

呃逆的产生是一种神经反射活动，其低级反射中枢一般位于第3、第4节颈髓(但仍受到延髓呼吸中枢的控制)，刺激或冲动的传入多来自膈神经或迷走神经的感觉纤维。膈肌、肋间肌等呼吸肌的阵发性痉挛、收缩是起协同作用的重要因素。一方面，因为脑部病变造成下丘脑、脑干损伤，导致内脏植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，或继发胃黏膜缺血、缺氧等因素刺激膈神经引起膈肌阵发性痉挛[3]。另一方面，脑卒中后部分患者由于躯干肌痉挛导致脊柱过伸展，使躯干被固定在强制吸气位，影响了呼吸肌和横膈膜的运动。频繁的呃逆常会干扰患者的正常呼吸，影响气体交换，使血氧饱和度和氧分压下降，加重脑卒中患者的脑水肿；同时，呃逆也是引起再次卒中的诱因[4]。因此，脑卒中患者出现呃逆时，应该及时有效地加以控制。在本研究中发现，如果呃逆发作早期即介入呼吸功能促进技术，则会明显减轻呃逆发作的强度、缩短发作时间，使呃逆很快得到控制。

呃逆治疗的方法繁多，一般病情不重，可自行消退。对于顽固性呃逆，现代医学常常应用氢溴酸山莨菪碱、氯丙嗪、地西泮、盐酸氟哌定醇等缓解平滑肌痉挛、镇静药物治疗。最近有报道采用经皮神经电刺激膈肌和迷走神经治疗持续性呃逆[5]；中医常应用旋覆代赭汤、瓜蒂汤、凉膈散、丁香柿蒂汤等传统经典方药以理气和胃、降逆平呃；中医针灸学则常选天突、膻中、中脘、内关、足三里、太冲、膈腧、肝腧、胃腧、翳风等穴位采用针刺、指压或穴位注射等方法进行治疗，均有一定的疗效[4,6-11]。

促进技术是根据神经生理与神经发育的原理和规律，利用各种方式刺激运动通路上的神经元，调节其兴奋性，以获得正确的运动输出，改善脑损伤者运动控制能力的一类康复治疗方法，又称神经生理与神经发育疗法(neurophysiological and developmental treatment approaches)。促进技术包括两方面的内容，即强化和抑制。

本研究中我们采用的呼吸促进技术包括胸廓的被动运动训练、腹肌控制能力训练及卧位下肢内收、外展训练等，主要目的是提高胸廓的控制能力。由于本研究中患者大都是脑梗死急性期，肢体运动功能障碍较重，因此都没有采用下肢内收、外展训练促进呼吸易化。呼吸功能促进技术理论上应用于脑损伤后偏瘫患者，其作用如下：①矫正脊柱过伸展，纠正肋骨、胸骨以及肩胛骨上提的强迫吸气位；②诱发呼吸肌、横膈膜的正常功能[12]。脑损伤后，部分患者由于躯干肌痉挛导致脊柱过伸展，肋间外肌和膈肌作为呼吸肌处于收缩状态，躯干尤其是肋骨下部被固定在强制吸气位，通过呼吸功能促进技术可以牵伸患者的肋间外肌，使肋间外肌和膈肌舒张，将肋骨下部被动地调整到正常位置。

本研究表明，对观察组实施呼吸促进技术治疗3 d后及7 d后进行评价，发现呃逆持续时间明显缩短、发作间隔时间延长、发作强度减轻甚至呃逆消失，总有效率分别达94.12%和100%，高于对照组。可以认为，正确的体位是改善呼吸功能的基础，重视胸廓控制能力的训练在改善患者呼吸功能的同时对脑卒中后引起的顽固性中枢性呃逆可以起到显著的效果。究其原因，可能是由于该手法的应用降低了肋间外肌、膈肌和腹肌的张力，诱发肋间肌和膈肌等呼吸肌的正常功能，从而改善呼吸功能、缓解膈肌痉挛。

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