李雨峰，王芸，吴莹，程明，黄林，徐丽，余茜

脑血管疾病是中老年人的常见病、多发病，其发病率、致残率均居各类疾病之首。脑梗死的发病率占脑血管疾病的70%，近年由于诊断和治疗技术的进步，脑梗死的死亡率明显降低，而致残率相对增高，所致肢体功能障碍已成为一个日益严重的社会问题。本研究采用电针结合现代康复技术进行治疗，观察患肢运动功能，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2009年1月～2011年1月四川省人民医院康复科收治脑梗死偏瘫患者105例分为：①综合康复组(n=35)：其中男性17例，女性18例；年龄58.2～81.1岁，平均(67.62±6.72)岁；皮质下白质梗死6例，基底节区梗死19例，丘脑梗死4例，脑干梗死2例，小脑梗死4例；②普通康复组(n=35)：其中男性16例，女性19例；年龄59.3～82.8岁，平均 (70.45±7.36)岁；皮质下白质梗死7例，基底节区梗死23例，丘脑梗死2例，脑干梗死1例，小脑梗死2例；③对照组(n=35)：其中男性18例，女性17例；年龄57.5～82.4岁，平均(68.53±6.45)岁；皮质下白质梗死8例，基底节区梗死22例，丘脑梗死1例，脑干梗死2例，小脑梗死2例。两组在性别、年龄、病变类型方面无显著性差异(P＞0.05)。

诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的标准[1]，均经头部CT证实。纳入标准：①首次发病；②神志清楚，能配合治疗；③发病3周内。排除标准：严重心、肝、肾等脏器疾病。

1.2 方法

1.2.1 早期康复训练 良肢位摆放，床上翻身，桥式运动，坐位平衡训练，站位平衡训练，步行训练，每次40 min，每天1次。

神经肌肉电刺激疗法：针对瘫痪的肌肉采用三角波，刺激波宽40～60 ms；采用运动点的双极刺激法，阴极放置于远端，每次10 min，每天1次。

功能性电刺激：采用0.3～0.6 ms的方波，刺激器放于患者腰部，电极放在腓神经位置，每次10 min，每天1次。

高压氧治疗：采用国产YC-2880型医用高压氧舱治疗，压力200～250 kPa，面罩吸纯氧60 min，间歇10 min，每次120 min，每天1次。10次为1个疗程，休息2 d再行下一个疗程。

1.2.2 电针治疗 在百会、四神聪、大椎用30号1寸毫针留针，深度0.5～0.8寸，行快速捻转手法得气为度，采用疏密波，频率80 Hz，持续刺激20 min，刺激结束后不留针；神庭、本神用30号1.5寸毫针直刺或斜刺，深度0.5～0.8寸，行提插、捻转手法得气为度，采用疏密波，频率80 Hz，持续刺激20 min，刺激结束后不留针；长强穴平刺，得气后留针20 min，每5 min手法行针一次，行轻度提插捻转，每分钟30次。配穴：上肢：曲池、手三里、合谷等，下肢：足三里、三阴交等，采用单手进针法，进针针身与皮肤表面形成90°角，据经脉循行方向得气即可。电流量：以患者耐受为准。每天1次，10次为1个疗程，休息2 d再行下一个疗程。

三组均接受神经内科常规治疗。综合康复组同时进行早期康复训练和电针治疗；普通康复组只进行早期康复训练；对照组未行任何康复训练，但不排除患者自行在家锻炼。3个疗程后观察疗效。

1.3 评定方法 采用简式Fugl-Meyer评定[2]，于治疗前及治疗3个疗程后评定上肢运动功能变化情况。运动功能评定积分与治疗前比较提高51%～60%为显效；提高21%～50%为有效；提高0～20%为无效。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示。组内不同时间点差异进行重复测量数据的方差分析，组间同一时间点的差异进行方差分析；各组间两两比较采用t检验；对显效、有效和无效病例进行Ridit分析。

2 结果

2.1 上肢功能 治疗前，3组患者上肢运动功能无显著性差异(F=0.34,P＞0.05)；治疗后，综合康复组和普通康复组上肢运动功能评分均高于对照组(P＜0.05)，综合康复组明显高于普通康复组(P＜0.01)。见表1。

表1 3组脑梗死患者治疗前后上肢Fugl-Meyer评分

2.2 下肢功能 治疗前，3组患者下肢运动功能无显著性差异(F=0.26,P＞0.05)；治疗后，综合康复组和普通康复组下肢运动功能评分均高于对照组(P＜0.05)，综合康复组高于普通康复组(P＜0.05)。见表2。

表2 3组脑梗死患者治疗前后下肢Fugl-Meyer评分

2.3 手功能 治疗前，3组患者手运动功能无显著性差异(F=0.47,P＞0.05)；治疗后，综合康复组和普通康复组手运动功能评分均高于对照组(P＜0.05)，综合康复组明显高于普通康复组(P＜0.01)。见表3。

表3 3组脑梗死患者治疗前后手运动功能Fugl-Meyer评分

2.4 总有效率 经Ridit分析，综合康复组、普通康复组总有效率均高于对照组(P＜0.05)，综合康复组明显高于普通康复组(P＜0.01)。见表4。

表4 3组脑梗死患者临床疗效比较

3 讨论

现代医学认为，脑局灶性供血障碍致大脑运动中枢及其传导通路受损是脑梗死患者肢体功能障碍的主要原因。目前认为脑梗死偏瘫恢复从发病后开始，1～3个月恢复达最大限度，3个月后恢复减慢，因此在患者生命体征平稳，意识清楚，神经症状不再发展后48 h即可开始早期康复[3]。功能影像学也有证据认为脑梗死早期是康复治疗的关键时期[4]。

大量的临床资料显示，电针、运动疗法以及电针结合运动疗法对缺血性脑梗死患者神经功能改善明显[5-8]。针灸疗法具有整体性和双向性调节的特点，是促进脑梗死后功能恢复的重要方法之一，在脑梗死的康复中起着重要作用[9]。历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说[10]。现代研究也证实针刺头颈部穴位可以促进脑血管侧支循环的建立，改善脑及微循环[11]。张琳等取大椎、命门为主穴治疗中风偏瘫，疗效确切[12]。郭秀丽应用百会穴埋线为主治疗中风后失语症116例，总有效率92.24%[13]。许能贵等通过电针大鼠局灶性脑缺血模型的督脉穴大椎、百会，发现电针可升高中枢单胺类神经递质，纠正脑缺血后中枢单胺类递质的代谢紊乱，进而保护脑缺血性损害[14]。同时电针大椎、百会可有效降低脑组织中谷氨酸(Glu)、天门冬氨酸(AsP)的含量，阻止神经元的继发性坏死[15]。易玮等发现脑缺血大鼠在针刺大椎、百会后，局部脑血流量迅速恢复[16]，说明电针能够改善脑缺血后缺血区局部脑血流量，从而保护神经元缺血性损伤。而对于四肢穴位的选择以往选穴常强调“独取阳明”，这种针刺方法会加重痉挛模式的形成[17]。但在脑梗死初期电针治疗应以促进主动肌肌张力产生及增强为主，此时可针刺上肢曲池、手三里、合谷等，下肢足三里、三阴交等，意在诱发瘫侧上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增强，促发共同运动并恢复伸、屈肌张力的动态平衡。

虽然针灸疗法对脑卒中偏瘫患者肌力的治疗效果肯定，但这并不意味着患者就此已经获得了正常的随意运动模式，想要更大程度地改善患肢运动功能(如下肢步态、手的运动功能等)及提高日常生活活动能力，还有赖于现代康复技术的介入。

现代康复技术可使相应皮层脑血流量增加。瘫痪肢体进行康复训练时可引起有关神经回路变化，接受训练的身体部位在皮层的支配区域也会增大，传导性的神经回路传递效率提高。根据脑的可塑性理论，现代康复技术能使邻近的非损伤区发生功能重组，促进大脑损伤功能的重建。康复训练通过向肌肉和关节输入正常的运动模式来打破脑梗死引起的肢体异常运动模式，从而促进正常功能模式的形成和恢复，改善神经系统的兴奋性和反应性，同时向中枢神经系统提供大量的本体运动及皮肤感觉的冲动输入，促使正常功能模式的形成，导致大脑皮质动运区“运动定型”的完成，并使患者在康复治疗过程中协调性也得到训练。早期介入现代康复技术可以帮助患者有效地减少和防止废用、避免肢体痉挛和肌肉萎缩，从而使患者的运动尽可能达到协调和随意，提高生活自理程度。徐莉等通过实验研究表明，现代康复技术可促进大鼠脑梗死神经细胞功能恢复[18]。李玲等也认为，现代康复技术促进了脑梗死灶周围及正常脑组织结构的重组与功能水平的改变，增加了脑的适应性和自身恢复的敏感性，因而可以促进脑组织功能的恢复[19]。

在本研究中，综合康复组患者经治疗后肢体运动功能恢复，明显优于普通康复组和对照组，提示电针配合现代康复的治疗效果明显优于单纯康复治疗和不治疗，它的早期介入能大大降低脑卒中偏瘫患者的致残率，促进早期康复。

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