李贵福 马朝晖 罗望池 尤劲松 郭建文 朱吉祥 李铁林

急性的颅内大动脉栓塞引起严重的脑梗死，有很高的致死率和致残率，以往多采用静脉及动脉内药物溶栓的方法，但存在治疗安全时间窗小，并发症多等不利因素，难以达到理想的治疗效果［1-3］。我院使用新型Solitaire AB型支架进行急性大脑中动脉闭塞动脉取栓术20例，效果满意，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①年龄≤80岁；②有明显的神经功能障碍 （美国国立卫生研究院卒中量表评分 （NIHSS）≥3），逐渐加重且持续1 h以上；③CT检查排除脑出血或其他明显的颅内疾病。 弥散加权图像（diffusion weight image，DWI）提示仅部分供血区梗死，（PWI⁃DWI） ／PWI（perfusion weight image，PWI，磁共振灌注成像）≥50%，磁共振血管成像检查 （magnetic resonance angiography，MRA）及数字减影血管造影技术（digital subtraction Angiography，DSA）提示大脑中动脉无显影；④无出血倾向。排除标准：①NIHSS≥22分；②2个月内有手术或外伤史；③重要脏器功能障碍或衰竭；④治疗前收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110 mmHg［4］。选取2010年5月～2011年5月广东省中医院脑病中心脑病三科收治的急性大脑中动脉栓塞患者20例，其中男 12例，女 8例，年龄 53～80岁，平均（65.6±10.8）岁。18例由急诊接入，1例为行左侧后交通动脉瘤时大脑中动脉血栓形成所致，1例为准备行大脑中动脉M1段狭窄支架成形术时血栓形成，M1远端闭塞所致。6例患者从发病到获得再通时间超过6 h，其中4例超过8 h。

1.2 检查方法 患者入院后均予急诊行头颅CT平扫，排除出血及未见明显低密度病灶后，急行头颅MRI+DWI+MRA，确定大脑中动脉闭塞后即送神经介入室行全脑血管造影术进一步明确血管情况。

1.3 治疗方法 患者术前均给予口服或鼻饲氯吡格雷300 mg。患者平卧位，局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘。将导引导管置入责任动脉。以正位作为工作位，采用 Roadmap 技术，在 X⁃pedion⁃10 导丝 （ev3 Inc，USA）导引下将 Rebar⁃18 微导管（ev3 Inc，USA）置入责任动脉闭塞段，尽量接近远端，经微导管将Solitaire⁃AB 型 4 mm × 15 mm 支架（ev3 Inc，Ply⁃mouth，MN）置入闭塞动脉内，释放支架，使支架张开，将支架与微导管一起回撤，必要时多次取栓，取栓完毕后造影复查是否血管再通。有3例取栓术后造影显示狭窄率≥50%，予行支架置入术。沿着导丝将合适规格支架置入狭窄处，加压至命名压，释放支架。支架释放后如果出现急性血栓形成，则经微导管注入替罗非班氯化钠，再次造影显示基底动脉通畅后，撤出支架推送导管、微导丝、导引管，拔除导管鞘，局部缝合器缝合，自然中和肝素，结束手术。

1.4 术后处理 术后给予抗血小板聚集药物 （阿司匹林 100 mg／d，氯吡格雷 75 mg／d，1个月后改用氯吡格雷75 mg／d长期口服）和（或）行抗凝治疗（低分子肝素钙皮下注射0.4 mL／d，连用3 d），以防止血栓再次形成；给予钙离子通道拮抗药（尼莫通 6 mL／h，视血压调节用量，1 ～ 3 d），防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛；控制收缩压在110～140 mmHg；补充能量、营养等辅助支持治疗。

1.5 血疗效评估及随访 血管再通成功标准：采用 TICI评分（thrombosis in cerebral ischemia grade）≥2b or 3。对比患者术前NIHSS评分及出院时NIHSS评分，采用mRS（modified Rankin Scale score）评分评估患者预后状况，并每个月进行电话随访，并进行mRS评分。术后3～7 d复查MRI+DWI+MRA了解梗塞及脑血管情况。

2 结果

单纯大脑中动脉闭塞14例，合并颈内动脉颅内段闭塞4例，合并基底动脉闭塞1例，合并大脑前动脉闭塞1例。血管再通情况：18例患者成功获得再通，3例患者在取栓后M1段存在明显狭窄，给予支架成形纠正狭窄满意（残余狭窄率＜20%）。并发症情况：3例患者出现颅内出血，1例为外囊出血（约12 mL），2例为蛛网膜下腔少量出血（均为合并颈内动脉颅内段闭塞）。死亡2例，均为合并颈内动脉颅内段闭塞。入院NIHSS评分（10.83±5.95）与出院时 NIHSS评分（7.38±5.53）比较，具有统计学差异（P﹤0.01）。90d随访临床结局优良患者13例（mRS＜2）。

3 讨论

在发生缺血性卒中的患者中，由各种原因引起的颅内大血管闭塞所引起的后果最严重，有很高的致死率和重度致残率，一直以来是治疗的难点。目前的治疗方法包括静脉药物溶栓、动脉药物溶栓、血管内机械取栓以及几种方法联合使用等。Solitaire支架取栓是近年来出现的新技术，在将其应用于大脑中动脉闭塞患者支架取栓的过程中，我们体会到其具有以下几个优点。

3.1 扩大时间窗的可能 NINDS实验表明3 h内使用rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，但是症状性颅内出血发生率高于安慰剂组［1，3］。ECASS⁃Ⅲ试验将rtPA静脉溶栓的时间窗扩大到4.5 h［5］。而采用动脉内溶栓在前循环可将时间窗扩大到 6 h［1，3］。近年来部分学者认为在静脉溶栓失败后采取球囊或者支架辅助手段，或者直接二者联合使用能提高再通率，扩大时间窗达到8 h［6-11］。由于采取机械取栓因不需要使用溶栓药物而减少了继发颅内出血的风险，而且由于Solitaire支架良好的操控性，减少了操作的时间，为争取治疗尽早进行提供了机会。在取栓过程中，从穿刺到闭塞动脉获得再通的时间均在30 min左右，相对静脉溶栓或者动脉内溶栓明显缩短了获得再通的时间。对于起病超过8 h的大脑中动脉闭塞患者，我们在完善术前评估后，如果头部CT未见到明显低密度改变，（PWI⁃DWI） ／PWI﹥50%，符合纳入标准，无排除标准之情况者，仍给予支架取栓。本组有4例患者起病超过8 h，最长为39 h，其中1例患者死亡，死亡原因考虑由于合并颈内动脉颅内段闭塞而未能获得再通，90 d随访2例患者MRS评分为1分，1例3分。故我们认为，对于已超过6h时间窗的患者，如果行DWI及PWI检查发现存在明显半暗带区域，说明存在侧枝循环代偿，为改善血流，避免缺血损害继续加重，仍可考虑进行Solitaire支架取栓，以防止梗塞区域扩大，尽量挽救脑组织。

表1 病人一般情况及预后

图1 病例4：A，DWI提示左侧基底节及放射冠区急性脑梗死；B：PWI提示平均通过时间（mean transit time，MTT）大脑中动脉供血区较对侧明显低灌注，（PWI-DWI）／PWI大于80%；C：予行solitaire支架取栓；D：造影显示左侧大脑中动脉再通；E：术后36h复查DWI，提示左侧大脑半球梗塞面积未见明显扩大；F：PWI显示MTT较对侧无明显降低，与术前相比已基本恢复正常。

3.2 提高再通率 2007年Stroke杂志1项meta分析显示急性缺血性卒中静脉溶栓再通率为46.2%［12］。动脉导管溶栓目前随机对照试验很少，PROACT-Ⅱ （prolyse in acute cerebral thromboembolism）研究显示MCA闭塞后6 h内开始动脉溶栓有显著的获益。同对照组比较，再通率更高（66%vs 18%，P ＜ 0.001）［13］。 机械取栓能提高再通率，Merci试验中单纯使用Merci取栓器血管再通率为46%［14，15］，再通患者中有 46%取得良好的预后。Penumbra先导试验报道了使用 Penumbra取栓装置取栓的初步经验，125例患者中81.6%取得了 血管再通［16］。Castano［17，18］等报道在8h内使用Solitaire AB型支架取栓治疗20例前循环急性动脉闭塞患者，有18例获得了再通，术后2例发生症状性的颅内出血，随访3个月期间死亡4例，患者MRS评分小于2分占45%。其中有2例是在使用rtPA动脉内溶栓失败后使用，3例是在使用Merci取栓器取栓失败后采用Solitaire支架取栓成功。我院所处理的20例患者中有18例闭塞动脉的主干均获得再通，有3例再通后仍存在严重狭窄，经给予球囊扩张支架血管成形后，残余狭窄纠正，远端显影良好。

3.3 减少术后出血并发症，改善预后本组中仅1例患者出现症状性的颅内出血，出血部位在基底节位置，考虑由于闭塞动脉再通后穿支动脉再灌注损伤引起。在临床转归方面，死亡2例，均为合并颈内动脉颅内段闭塞。90d随访临床结局优良患者13例。故对于合并有颈内动脉闭塞的患者尚需慎重选择。

但同时作为一种新的治疗方法，使用Solitaire AB型支架取栓还存在对于设备和人员的要求高，并且费用昂贵，要求医院俱备卒中绿色通道，同时也不能避免再灌注损伤等风险等缺点。

综上所述，我们认为Solitaire支架应用于急性大脑中动脉闭塞患者进行动脉内取栓术是一种较安全有效的治疗方法，为提高闭塞血管的再通率以及扩大时间窗提供了新的解决方案和发展方向，并可能成为未来急性脑栓死患者的首选治疗方法。但仍建议在6h内进行手术以避免再灌注损伤发生的可能。同时大样本、多中心的随机对照试验对于评判其有效性和安全性是非常必要的。

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