丛琳 曲红岩

布氏杆菌病是世界上最常见的动物传染病，每年新发病例超过50万例，全球分布不均［1］。在我国，该病主要流行于内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省和新疆维吾尔自治区等地。人类感染布氏杆菌病的典型途径是食用流行地区未高温消毒的牛奶或者奶制品，在发展中国家主要是职业接触，饲养牲畜、屠夫、畜牧及兽医等。作为布氏杆菌病的严重并发症，首例神经型布氏杆菌病于1896年报道［2］。其临床表现多样，包括脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎和脊髓病、周围神经和多颅神经炎、精神症状以及血管受累等。为提高对本病的认识，现将宣武医院2005年～2010年收治的5例神经型布氏杆菌病患者的临床资料回顾分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 男2例，女3例，年龄20～52岁，平均年龄32岁。所有患者均符合神经型布氏杆菌病诊断标准［3］：①流行病学接触史；②神经系统的相关临床表现；③脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，类似于结核性脑膜炎；④从患者血、骨髓或脑脊液中分离出布氏杆菌，或者血清学凝集试验效价＞1∶160，或者脑脊液布氏杆菌抗体阳性；⑤针对布氏杆菌治疗有效、病情好转；⑥除外其他类似疾病。

1.2 研究方法 对5例神经型布氏杆菌病患者的流行病学资料、临床表现、病原学特异性检查、脑穿检查结果和影像学表现进行回顾性分析和总结，并结合国内外文献进行讨论。

2 结果

2.1 病因 5例均来自流行地区。4例有牛和羊密切接触史，1例经常饮用生牛奶。

2.2 临床症状 5例均为亚急性或慢性起病，不同程度的发热、头痛，其他症状包括：多汗3例，恶心呕吐2例，关节疼痛2例，肢体无力伴尿便潴留2例，双眼视力下降1例，双侧外展神经麻痹1例，周围性面瘫1例，脑膜刺激征阳性3例。5例均无肝脾肿大。

表1 5例神经型布氏杆菌病患者的临床资料

2.3 辅助检查 ①腰椎穿刺：4例入院后行腰穿脑脊液检查。3例颅内压增高，1例正常。脑脊液均无色清亮。2例细胞数增多（30～178×106／L），以淋巴细胞为主，2例正常。2例蛋白增高（0.57～ 1.31g／L），2 例正常；3 例糖降低（0.9～2.28mmol／L），1例正常；3例氯化物稍降低（113～ 116 mmol／L），1例正常。4例脑脊液涂片查细菌、墨汁染色查隐球菌、抗酸染色查结核菌以及囊虫酶标试验均为阴性。②病原学特异性检查：5例布氏杆菌血清凝集实验均为阳性，2例进行了脑脊液布氏杆菌培养但为阴性。③ 影像学检查：5例患者均予MRI检查，1例颈髓MRI示脊髓肿胀、颈2～7椎体对应髓内异常信号。1例头颅MRI示右侧延髓、脑干下部背侧异常信号。1例头颅MRI示右侧侧脑室旁陈旧病灶，头颈CT血管造影（CTA）示双侧颈内动脉末端中重度狭窄伴多发微小血管，考虑烟雾病可能。5例患者的详细临床资料见表1。

2.4 诊断与治疗 2例诊断布氏杆菌病并发脑膜炎，2例诊断布氏杆菌病并发脑脊髓膜炎，1例诊断布氏杆菌病并发颅内动脉狭窄。1例当天退院，其余病例均应用米诺环素，利福平及头孢曲松3种药物联合治疗，1周左右体温下降，头痛开始缓解，2周后神经功能开始恢复，转回当地医院继续诊治。6个月后电话随访患者病情好转，脑脊液均恢复正常。但影像学资料不详。

3 讨论

布氏杆菌可能作为一种细胞因子或内毒素对神经组织产生作用，直接或间接影响神经系统。细胞毒性T淋巴细胞和小胶质细胞的活化，参与了本病的免疫病理机制。某些免疫机制导致了脑和脊髓白质的脱髓鞘病变［4-5］。

神经型布氏杆菌病是布氏杆菌病少见的并发症，发生率约为 1.7% ～10%，病死率为 0～7%［2］。神经系统症状可以是布氏杆菌病的惟一表现，也可以是慢性布氏杆菌病的系统症状之一。最常见表现为脑膜炎、脑膜脑炎或脑脊髓膜炎，在疾病早期即可出现；其他常见神经系统损伤包括多颅神经病、多发神经根神经炎、脊髓炎等。其他报道［6］还有脑脓肿、硬脑膜外脓肿、短暂性脑缺血发作、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓、单纯颅高压综合征、吉兰-巴雷综合征、神经型尿崩症、垂体脓肿、不可逆性视神经乳头炎、认知和情感障碍等。本组研究中，最常见的也是脑膜炎和脑脊髓膜炎。而在布氏杆菌病中经常出现的肝、脾肿大，本组中则无1例出现。在Hanefi等［7］的研究中，颅神经受累是最常见的神经系统并发症，听神经和展神经最易累及，其次为面神经。听力丧失可能是中枢神经系统听觉通路受损或内毒素引起血管反射性痉挛导致神经组织缺血所致。展神经在颅内行程最长，因此容易受到直接和间接的损伤如微血管梗塞或者直接受压。本组研究中，双侧外展神经麻痹1例，周围性面瘫1例。另外，本组中还有双眼视力下降1例，考虑系视神经受损所致。颅神经麻痹在应用抗生素后通常可完全恢复，而那些慢性神经系统感染病例则往往遗留永久性的神经损害［8-9］。值得一提的是，本组研究中，1例患者MRI及CTA均提示烟雾病的可能，推测烟雾病可能与布氏杆菌感染引发的变态反应性脑血管炎有关。在神经型布氏杆菌病中脑血管受累主要通过两种机制。第一个机制是细菌性动脉瘤的破裂。另一个机制是血管的炎症过程参与，尤其是动脉炎［10］。遗憾的是，由于患者经济的原因，病情好转后患者未复查MRA及CTA，故无法观察血管的变化，有无相应改善。所以布氏杆菌病与烟雾病并存的可能性尚无法排除。

A1⁃Sous 等［11］研究了 23 例布氏杆菌病患者的神经系统影像，主要发现以下3种表现：炎症反应、白质损害、血管损伤。炎症反应表现为肉芽肿形成，脑脊髓膜或神经根强化，可通过实验室检查与其他的感染性疾病如结核、霉菌感染、类肉瘤病等鉴别。本组研究中，3例患者影像学检查出现异常，1例患者颈髓MRI示脊髓肿胀、颈2～颈7椎体对应髓内异常信号。1例患者头颅MRI示右侧延髓、脑干下部背侧异常信号。1例患者头颅MRI示右侧侧脑室旁陈旧病灶，基底节区可见多发流空信号。头颈联合CTA示双侧颈内动脉末端中重度狭窄伴多发微小血管，考虑烟雾病可能。

尽管从血清等标本分离出布氏杆菌是诊断布氏杆菌病的金标准，但在很多报导中培养阳性率不到50%。而神经型布氏杆菌病患者的CSF细菌分离率更是不足20%。大部分病例通过血清阳性伴异常的临床和脑脊液而诊断［12］。分离率低的原因之一与细菌的生长特性有关。布氏杆菌在体外生长困难，分离需要延长培养时间，培养至少超过28 d。本组2例进行了脑脊液培养，均未分离出布氏杆菌。

布氏杆菌主要在细胞内生存繁殖，普通药物很难进入细胞内杀死细菌，故布氏杆菌病很难根治且易复发，应选择有较强的细胞内和中枢神经系统渗透作用的抗生素联合应用，以长疗程或多疗程治疗。目前国内外多以多西环素（100 mg，每日 2次，持续 6周）和利福平（600～ 900 mg／d，持续6周）为基础用药，联合氨基糖苷类或者头孢三嗪或者喹诺酮类中的1种，3种抗生素联合治疗，根据治疗反应治疗几个月可取得较好效果［13］。

综上所述，当有证据表明存在布氏杆菌感染，脑脊液提示炎症改变，神经系统的表现无法用其他神经系统疾病来解释时，要考虑神经型布氏杆菌病的可能。

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