陈建军 田仰华 董文文 汪凯 靳胜春

认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一，而注意障碍、社会认知均包含其中。近年来，线段等分试验作为评估注意障碍的方法已被用于精神分裂症，结果提示精神分裂症患者存在右侧空间注意障碍［1，2］，但研究结果仍不一致［3］。 人类面孔是一个复杂的，多维的特殊视觉刺激，包含了丰富的个人信息和社会交流信息，面孔情绪的识别能力对适应社会环境和人类交往活动具有重要意义，研究显示精神分裂症患者存在社会认知障碍，其广泛的社会认知障碍可能与患者对他人情感表达的精确识别能力降低有关［4］。情绪面孔嵌合试验通过对人基本情绪（喜、怒、惊、怕、悲、厌）与中性面孔图片之间剪切拼接成互为镜像的一组图片，可用于测试情绪感知和空间注意障碍的关联［5］。本研究拟观察精神分裂症患者在正性情绪面孔嵌合和线段等分试验中的表现，进一步验证精神分裂症患者的空间注意偏向及探讨其是否与情绪识别关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为来自安徽省精神卫生中心2011年1月到2011年8月的住院和门诊精神分裂症患者，符合下列条件者：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM⁃Ⅳ）的精神分裂症诊断标准；②年龄19～60周岁；③接受抗精神病药物治疗且临床症状稳定期至少1个月以上；④右利手；⑤简易精神状态量表（mini⁃mental state examination，MMSE）评分 ＞ 24分；⑥患者家属知情同意。排除标准有：神经系统疾病、严重躯体疾病、颅脑损伤、酒精或药物滥用，既往脑部疾病史、视力和听力障碍及检查不合作或中途退出者等。共选择患者32例（男17人，女15人）；年龄19～54岁，平均（32.34±10.11）岁，受教育年限 6～19年，平均（11.84±3.65）年；MMSE 评分 ＞24分，平均（27.00 ± 1.83）分；病程 1～15 年，平均（5.31±3.58）年；阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）总分 28 ～ 80分，平均（59.88±12.56）分，其中阳性症状（13.19 ±4.77）分，阴性症状（16.56 ± 4.40）分；均服用单一非经典抗精神病药物氯氮平150 mg／d～600 mg／d，平均（332.34 ± 135.29）mg／d。

对照组来自安徽省精神卫生中心周边的社区人群，年龄、性别、受教育程度等与疾病组匹配。排除标准同患者组，且还需排除有精神疾病史及其一级亲属中患有精神类疾病者。共选择对照32名（男16人，女16人），年龄20～55岁，平均（35.44±11.92岁）；受教育年限6～19年，平均 （12.22±3.48年）；MMSE评分 ＞24分，平均（27.38±2.03分）。

以上两组经中国利手项目调查表测试均为右利手。自愿参加研究并签署知情同意书。

精神分裂症组和对照组相比较，年龄差异（t=1.12，P=0.267），受教育年限差异 （t=1.54，P=0.13），MMSE 评分的差异（t=0.78，P=0.44），性别差异（χ2=0.06，P=0.80）均无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 精神症状评定 由两位精神科医师采用PANSS评分法评定患者临床症状；医师均经过培训，检验一致性较高（Kappa=0.80）。

1.2.2 线段等分试验 （physical line bisection test，

LB）本试验是检查空间注意障碍的常用试验。具体方法：选择20 cm的线段测试。在被试面前的桌面上呈现正中打印有20 cm线段的A4纸张，要求被试不借助任何工具，而根据自己的主观判断来标出线段中点，没有时间限制。采用Schenkenberg计算线段偏移率的方法：偏移百分率=（实测左侧半长度-实际左侧半长度）／实际线段半长度 ×100%，计算出偏移的百分率。正值提示向右偏，负值提示向左偏［6］。

1.2.3 本顿面孔识别试验（Benton facial recognition test，BFRT） 这是一种评估面孔识别能力的试验方法［7］。BFRT有专门的图册供测试，共计22组图，每组图由一张靶面孔和六张测试面孔两幅图片组成。所有面孔不论性别，均经剪裁看不到衣物，只能看见小部分头发。面孔集中于黑色背景内，图像大小6.5 cm×6.5 cm，要求被试在测试面孔中找到靶面孔。有两种测试形式：短式有13组图计分27分，长式有22组图计分54分。本次研究采用长式计分法，根据相应手册指导，参照被试者的年龄和教育程度计算出最终结果。

1.2.4 情绪面孔嵌合试验（emotional chimeric facial test，ECFT） （见图 1），在情绪识别基础上测试患者的注意偏向。首先在标准图片库选取10个人的中性面孔图片及喜的情绪面孔图片各10张，共20张。运用Photoshop软件将照片沿面孔正中线切开，然后把中性图片和情绪图片左右拼接，合成互为镜像的两张图片，构成一组嵌合图片，需要32组嵌合图片（可重复），通过电脑随机呈现［5］。

试验指导语为：下面我会通过电脑屏幕向您展示若干组图片，每组图片有上下排列的两张组成，请您集中注意进行观察，并以尽量少的时间选取您认为哪张图片人物看起来更开心（喜）。

试验利用DMDX软件设计，并能记录试验结果。其中“-”表示选择的情绪图片在右侧即向右偏移，“+”表示选择的情绪图片在左侧即向左偏移，不计时间。根据结果计算偏移率：偏移率=（右偏数-左偏数）／32×100%，计算出百分率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据录入和统计分析，做描述性分析、t检验、非参数检验和相关分析等；在被试情绪面孔嵌合试验和线段等分试验数据呈非正态分布，故采用中位数（全距，四分位间距）描述，两组间的比较采用Mann⁃Whit⁃ney U非参数；以双侧α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 患者组与对照组本顿面孔识别试验（BFRT）结果 在BFRT试验中，精神分裂症和正常人两组在对于面孔熟悉程度和面孔识别上均无显著性差异（t=-0.85，P=0.40）。 （结果见表 1）。

表1 患者组与对照组本顿面孔识别试验结果（分，）

表1 患者组与对照组本顿面孔识别试验结果（分，）

组别患者组对照组n 3232 BFRT 45.22±4.6044.22±4.87

2.2 两组间线段等分试验与情绪面孔嵌合试验非参数检验 由于样本量不大，线段等分试验与情绪面孔嵌合试验得分并不完全服从正态分布，采用两独立样本的非参数检验，结果显示正常组和疾病组间的线段等分试验（Z=-3.55，P=0.00）与情绪面孔嵌合试验（Z=-2.04，P=0.04）得分均有统计学意义（结果见表2）。

图1 情绪面孔嵌合试验（喜）

表2 两组间线段等分和情绪（喜）面孔嵌合试验检验结果M（P25，P75）%

2.3 不同组间线段等分试验和情绪面孔嵌合图形试验得分的相关性检验 线段等分试验和面孔嵌合图形试验得分均表现为注意偏向左侧，不同组间的Spearman相关分析显示：其中患者组相关性结果有统计学意义（r=0.683，P＜0.01），同时发现对照组相关性结果也具有统计学意义（r=0.897，P ＜ 0.01）。

3 讨论

情绪认知障碍作为高级认知功能障碍，在精神分裂症患者中已被研究所证实［8］。研究表明：这种情绪认知障碍即使在患者治疗后疾病稳定期也持续存在，并影响患者社会功能［9］。 Martin 等［10］研究发现精神分裂症患者在识别负性情绪（如害怕，恐惧等）方面有较大的损伤，而识别正性（如高兴）或中性情绪面孔接近正常人的水平。精神分裂症患者情绪认知是广泛性损害还是特异性损害，研究结果存在分歧［9］，但大都认为对正性情绪加工没有损伤，而负性情绪加工困难。Sliver等［11］和Leppänen等［12］据此推测患者知觉正性情绪和负性情绪存在着相互分离的加工通道。面孔识别中包含面孔身份识别和面部表情识别，本研究中本顿面孔识别试验结果表明，患者组与对照组在面孔识别上没有差异。同时，利用电脑内情绪（喜）标准测试面孔进行测试，两组识别也没有明显差别，均能正确识别。在测试面孔情绪识别中选取了正性情绪，避免患者因情绪加工损伤影响图片的辨别和判断，继而出现的注意障碍。

正常人脑各个区域存在着结构和功能的不对称性，这种不对称性被认为是人类大脑神经发育的一个正常表现，但是精神分裂症患者这种不对称性的表现相对于正常人明显减少，甚至出现有相反的状况［6］，例如有研究发现：精神分裂症患者中的非右利手比例确实高于正常人非右利手的比例。两组被试在目标情绪为喜的情绪面孔嵌合试验中的平均偏移率均为负值，表明两组在情绪识别基础上的空间注意均有左偏现象，但是患者组偏移率结果较对照组高，表明其主观注意较对照组明显偏向左侧。本研究结果证明了精神分裂症患者正性情绪的空间判断上明显偏向左侧，也就是说患者对于左侧正性情绪更加敏感。其原因可能是精神分裂症患者存在左侧大脑功能异常而导致对于右侧空间注意障碍［13］。Danckert等［14］认为这种单侧的注意缺陷可能反映出精神分裂症患者右半球的过度激活或者左半球的激活不足。

有研究认为，线段的长度对偏移值有影响，线段越长，向左偏移的值越大［6］。线段长度由4 cm～20 cm不等，当线段长度较短时，患者组会出现注意中点偏向右侧的“反转现象”，这种反转现象可能与大脑在不同大小范围内对左、右空间表象中量值估计的差异有关［15］。故本研究选用20 cm线段等分试验，试验结果显示，患者组和对照组均出现主观中点左偏的现象，但患者组更明显偏向左侧，提示精神分裂症患者存在右侧空间注意障碍［1，2］。既往研究也显示，正常被试在线段等分试验中主观注意中点偏向左侧，但偏差程度要小于脑损害病人［16］。目前对精神分裂症空间注意的研究结果存在一定差异，Cavezian 等［1］和 Michel等［2］研究显示，精神分裂症患者在线段等分试验中相比健康组更容易忽视线段的右侧，从而发生主观中点的左偏。也有研究显示，精神分裂症患者对左侧空间注意障碍，认为与左侧半球功能改变有关［3］。本研究结果反映患者偏移率较对照者左偏，存在右侧注意障碍，支持前者研究观点。

由于本研究中的情绪面孔嵌合（喜）试验和线段等分试验均证明精神分裂症患者注意偏向较对照组为明显主观左偏，且统计结果显示两组的注意均向左侧偏移，故对各组进行Speaman相关性分析，发现上述两类试验结果存在明显的相关性。这也说明情绪面孔嵌合试验能较好的将注意偏向量化，可运用在精神分裂症患者注意偏向的筛查上，作为一种新的简单快捷准确的神经心理学方法。

由于难以获得未经任何抗精神病药物治疗的患者参与研究，所以本研究选择接受对认知功能损伤较小，单一非经典抗精神病药物氯氮平治疗的稳定期患者进行研究，但仍无法排除药物对于结果的可能影响，也未观察到不同临床表现类型与检测结果的关系。目前情绪嵌合图形与精神分裂症患者的脑半球解剖关系的研究证据不足，而精神分裂症是目前较为公认的额叶损伤模型，已有多项研究证实分裂症患者前额叶背外侧与眶额叶均有损害，但今后需要更大样本和选用同质性患者，运用脑功能成像和皮层电生理手段来深入阐明，并对其功能障碍进行精确解剖定位。

［1］Cavezian C，Danckert J，Lerond J，et al.Visual⁃perceptual abil⁃ities in healthy controls，depressed patients，and schizophrenia patients［J］.Brain Cogn，2007，64（3）：257-264.

［2］Michel C，Cavezian C，d'Amato T，et al.Pseudoneglect in schizophrenia： a line bisection study with cueing［J］.Cogn Neuropsy⁃chiatry，2007，12（3）：222-234.

［3］Zivotofsky AZ，Edelman S，Green T，et al.Hemisphere asym⁃metry in schizophrenia as revealed through line bisection，line trisection，and letter cancellation［J］.Brain Res，2007，1142：70-79.

［4］莫书亮，陈楚侨.精神分裂症对情绪的面部表情加工及其神经机制［J］.心理科学进展，2008，16（2）：266-273.

［5］Killgore WD，Yurgelun⁃Todd DA.The right⁃hemisphere and va⁃lence hypotheses：could they both be right （and sometimes left）［J］.Soc Cogn Affect Neurosci，2007，2（3）：240-250.

［6］王成友，田仰华，汪凯，等.精神分裂症患者线段等分和数字等分加工的分离［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（4）：229-232.

［7］Bradley C，Duchaine，Ken Nakayama.Developmental prosopag⁃nosia and the Benton Facial Recognition Test［J］.Neurology，2004，62（7）：1219-1220.

［8］郜见亮，李晓驷，汪凯，等.精神分裂症患者情绪认知缺陷及其与精神症状的相关性［J］.中国健康心理学杂志，2007，15（11）：971-974.

［9］董毅，李晓驷，汪凯，等.精神分裂症患者面孔情绪认知特点及其影响因素研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33（7）：412-415.

［10］Martin F，Baudouin JY，Tiberghien G，et al.Processing emo⁃tional expression and facial identity in schizophrenia［J］.Psy⁃chiatry Research，2005，134：43-53.

［11］Silver H，Shlomo N，Turner T，et al.Perception of happy and sad facial expression in chronic schizophrenia：Evidence for two evaluative systems［J］.Schizophrenia Research，2002，55 （1-2）：171-177.

［12］Leppänen JM，Niehaus DJH，Koen L，et al.Emotional face processing deficit in schizophrenia：a replication study in a so⁃uth african xhosa population［J］.Schizophrenia Research，2006，84（2-3）：323-330.

［13］Dane S，Yildirim S，Ozan E，et al.Handedness，eyedness，and hand⁃eye crossed dominance in patients with schizophreni⁃a： sexrelated lateralisation abnormalities［J］.Laterality，2009，14：55-65.

［14］Danckert J，Saoud M，Maruff P.Attention，motor control and motor imagery in schizophrenia：implications for the role of the parietal cortex［J］.Schizophr Res，2004，70（2-3）：241-261.

［15］Mennemeier M，Pierce CA，Chatteriee A，et al.Biase in atten⁃tional orientation and magnitude estimation explain crossover：neglect is a disorder of both［J］.Cogn Neurosci，2005，17（8）：1194-1211.

［16］McCourt ME，Shpaner M，Javitt DC，et al.Hemispheric asym⁃metry and callosalintegration ofvisuospatialattention in schizophrenia： A tachistoscopic line bisection study［J］.Schizo⁃phr Res，2008，102（1-3）：189-196.